Блоки ответвления пучка Гиса: 101 — REBEL EM

Недавно несколько студентов в моем родном учебном заведении (UTHSC в Сан-Антонио) попросили меня помочь им понять блоки ответвления пучка Гиса. Это отличается от некоторых моих обычных постов, потому что оно должно быть скорее образовательным, чем основанным на фактах. Итак, поехали. Нормальная проводящая система здорового сердца показана справа. Если есть задержка или блок в левом или правом пучке, деполяризация будет происходить дольше. Поэтому мы получаем расширенный комплекс QRS (> 0,12 с или> 3 маленьких прямоугольника).

Концептуальный совет

Чтобы облегчить себе задачу, следует помнить, что «зубец S» по существу означает, что деполяризация идет от чего-то, а «зубец R» означает, что деполяризация идет к чему-то. Пока вы продолжаете читать этот пост, просто помните S = Away и R = Toward.

Это БЛНПГ или БПНПГ?

После того, как вы определили, что у вас широкий комплекс QRS, переходите к отведению V1. Если «конечная сила» QRS выше базовой линии (большой зубец R), у вас есть БПНПГ. Если «конечная сила» комплекса QRS ниже базовой линии (большой зубец S), у вас БЛНПГ.

 

Изображение с сайта ECGPedia.org

Почему при БЛНПГ имеется «большой зубец S», а при БПНПГ «большой зубец R» в отведении V1?

• При БПНПГ последняя деполяризация происходит в правом желудочке, поэтому сначала деполяризуется левый желудочек, что означает, что проводимость движется к V1 (слева направо).
• При БЛНПГ последняя деполяризация происходит в левом желудочке, поэтому первым деполяризуется правый желудочек, что означает, что проводимость отходит от V1 (справа налево).
• Помните, что правая сторона сердца расположена ближе к грудной клетке, чем левая сторона сердца

Существуют ли более конкретные критерии для БПНПГ и БЛНПГ?

• РБББ
  • Продолжительность комплекса QRS >0,12 секунды
  • Нечеткий зубец S в отведениях I, aVL, V5 и V6 (деполяризация смещается от этих отведений)
  • RSR’ в V1 и V2 с R’ > R (деполяризация движется в сторону этих отведений)

ЭКГ из блога ЭКГ доктора Смита

• БЛНПГ
  • Продолжительность комплекса QRS >0,12 секунды
  • Широкие мономорфные зубцы R в I, aVL, V5 и V6 (деполяризация движется к этим отведениям)
  • Широкий, доминирующий, мономорфный зубец S в отведениях V1 и V2 (деполяризация отходит от этих отведений)

ЭКГ из блога EGG доктора Смита

Левая ножка пучка Гиса с передним и задним пучками

Хотел бы я сказать, что это так просто, но все становится сложнее. Левый пучок на самом деле имеет передний и задний пучок. Это изменяет морфологию и ось ЭКГ. Я попытаюсь пройти через это, чтобы упростить ЭКГ, как мы сделали с БЛНПГ и БПНПГ.

Левая передняя фасцикулярная блокада (БЛНП)

Начнем с БЛНП. Если левый передний пучок заблокирован, то деполяризация в левом желудочке пойдет в сторону боковых отведений (I и aVL) и в сторону от нижних отведений (II, III и aVF). Это означает, что вы ожидаете увидеть больший зубец R в отведениях I и aVL и больший зубец S в отведениях II, III и aVF.

Каковы критерии LAFB?

• Слегка удлиненная продолжительность комплекса QRS (не совсем 120 мс или < 3 маленьких клеток)
• Левое отклонение оси
• Комплекс qR в отведениях I и aVL (деполяризация идет в сторону этих отведений)
• Комплекс rS в отведениях II, III и aVF (деполяризация уходит от этих отведений)

Левая задняя фасцикулярная блокада (LPFB)

Теперь перейдем к LPFB. В общем, ЛПНП редко встречается изолированно, потому что обычно наблюдается с БПНПГ. Для пояснения, если задний пучок изолирован изолированно, то деполяризация в левом желудочке пойдет в сторону нижних отведений (II, III и aVF) и в сторону от боковых отведений (I и aVL). Это означает, что вы ожидаете увидеть больший зубец R в отведениях II, III и aVF и больший зубец S в отведениях I и aVL.

Каковы критерии LPFB?

• Слегка удлиненная продолжительность комплекса QRS (не совсем 120 мс или < 3 маленьких клеток)
• Отклонение оси вправо
• Комплекс qR в отведениях II, III и aVF (деполяризация идет в сторону этих отведений)
• Комплекс rS в отведениях I и aVL (деполяризация уходит от этих отведений)
• Отсутствие гипертрофии правого желудочка или предшествующего бокового инфаркта миокарда

Надеюсь, это поможет упростить блокировку ножек пучка Гиса и их чтение на ЭКГ. Просто помните:

Зубец S = деполяризация в направлении от отведений
Зубец R = деполяризация в сторону отведений 3. Доступно по адресу: https://rebelem.com/bundle-branch-blocks101/.

Хотите поддержать мятежников?

Блок левой ножки пучка Гиса — StatPearls

Дмитрий Щербак; Грегори Дж. Хикс.

Информация об авторе и принадлежности

Последнее обновление: 6 февраля 2023 г.

Непрерывное обучение

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — это распространенная электрокардиографическая (ЭКГ) аномалия, наблюдаемая у пациентов с нормальной сердечной проводимостью как по передней, так и по задней левой ножке пучка Гиса. Система Пуркинье нарушена. Хотя БЛНПГ часто связана со значительным заболеванием сердца и часто является результатом повреждения миокарда, деформации или гипертрофии, ее также можно наблюдать у пациентов без какого-либо конкретного клинического заболевания. В этом упражнении рассматриваются причины и проявления БЛНПГ, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее управлении.

Цели:

• Опишите обследование пациента с БЛНПГ.

• Опишите лечение БЛНПГ.

• Проанализируйте прогноз пациентов с БЛНПГ.

• Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с БЛНПГ.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) — это распространенная электрокардиографическая (ЭКГ) аномалия, наблюдаемая у пациентов, у которых нарушена нормальная сердечная проводимость как по переднему, так и по заднему левому пучку по системе Гиса-Пуркинье. Хотя БЛНПГ часто связана со значительным заболеванием сердца и часто является результатом повреждения, деформации или гипертрофии миокарда, ее также можно наблюдать у пациентов без какого-либо конкретного клинического заболевания. Само по себе наличие БЛНПГ не вызывает особых клинических проблем и не влияет на прогноз. Однако в надлежащем клиническом контексте БЛНПГ может иметь большое значение и иметь большое значение, особенно у пациентов с острой болью в груди, обмороками и у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF) [1]. Новое начало БЛНПГ в надлежащих условиях относительно клинических симптомов должно всегда рассматриваться как признак патологии и может указывать на инфаркт миокарда. Новая БЛНПГ считается эквивалентом подъема сегмента ST у пациентов с болью в груди [2]. Хотя сегменты QRS и ST на ЭКГ традиционно считаются неинтерпретируемыми при наличии БЛНПГ, были разработаны новые критерии Сгарбосса, позволяющие в некоторой степени интерпретировать ЭКГ, несмотря на БЛНПГ. [3][4]

Этиология

Растяжение сердечной ткани может привести к нарушению проводимости между кардиомиозитами. При этом левый пучок не является исключением. Основной причиной БЛНПГ является дилатационная кардиомиопатия. В частности, увеличение левого желудочка, вызывающее растяжение и разделение волокон Пуркинье. Причины самой дилатационной кардиомиопатии весьма разнообразны, включая ишемические, инфекционные, клапанные, инфильтративные и воспалительные причины. Однако наиболее распространенной причиной является ишемия. [1]

Эпидемиология

БЛНПГ распространена примерно у 0,06–0,1% населения в целом. Приблизительно 33% пациентов с сердечной недостаточностью имеют БЛНПГ. Заболеваемость увеличивается с тяжестью левожелудочковой недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью. [1]

Патофизиология

В дополнение к растяжению сердца рубцевание или инфильтрация сердца могут нарушить проводящую систему вследствие инфаркта миокарда или фиброза, такого как болезнь Ленегре или амилоидоз. [1]

Анамнез и физикальное исследование

Сама по себе БЛНПГ протекает бессимптомно, нет никаких признаков или симптомов, кроме отчетливой картины на ЭКГ. [1][5]

Оценка

БЛНПГ часто выявляется на ЭКГ. Диагностические критерии определены Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) следующим образом:

1. Ритм должен иметь наджелудочковое происхождение (например, активация желудочков, исходящая от активации предсердий или АВ-узла)

2. Продолжительность комплекса QRS более 120 мс

3. Отведение V1 должно иметь либо QS, либо небольшой зубец r с большим зубцом S 0135 Лечение/управление

   Сама по себе БЛНПГ не требует специального лечения. Состояние обычно необратимое и требует лечения основных заболеваний.[1] Исключением является СН-нФВ с синусовым ритмом, а также БЛНПГ с продолжительностью комплекса QRS более 150 мс и сердечной недостаточностью класса II-IV по NYHA. Было показано, что в дополнение к надлежащей медикаментозной терапии СРТ снижает смертность в этой популяции на 37%. Сердечная ресинхронизация также должна рассматриваться у пациентов с отсутствием синусового ритма (например, фибрилляция предсердий) и длительностью QRS от 120 до 149.но это более слабая рекомендация. Следует отметить, что СРТ не устраняет БЛНПГ, а выполняется с использованием бивентрикулярного кардиостимулятора для одновременной стимуляции левого и правого желудочка. Этот процесс полностью обходит проводящую систему желудочка. [7]

   Дифференциальный диагноз

   Дифференциальная диагностика БЛНПГ включает задержку внутрижелудочкового проведения, которая может привести к сходным результатам на ЭКГ, но часто не будет иметь зубца R в V6. Стимулированный ритм часто можно спутать с БЛНПГ, но, опять же, зубец R в V6 часто отсутствует, и обычно видны спайки кардиостимулятора. Паттерн БЛНПГ с продолжительностью комплекса QRS менее 120 мс называется неполной БЛНПГ. Желудочковый ритм (выполнение ЖЭ) без наджелудочковой стимуляции может выглядеть очень похоже на блокаду левой ножки пучка Гиса и в некоторых редких ситуациях будет неотличим от БЛНПГ. [6]

   Прогноз

   У здоровых людей БЛНПГ не представляет какого-либо специфического или дополнительного риска. Коэффициент риска летальности (ОР) при БЛНПГ составляет всего 1,3 от нормы. Однако у пациентов с впервые выявленным заболеванием HR смертности от БЛНПГ превышает норму более чем в 10 раз [1]. Конкретные группы риска среди пациентов с БЛНПГ — это пациенты с болью в груди и впервые возникшей БЛНПГ, которую следует считать эквивалентной подъему сегмента ST [2]. У пациентов с сердечной недостаточностью наличие блокады левой ножки пучка Гиса связано с увеличением сердечно-сосудистых исходов и смертности. Однако в недавнем исследовании, в котором была предпринята попытка выделить единственный вклад БЛНПГ в исходы, было обнаружено, что, если исключить вклад искажающих факторов, БЛНПГ вносит гораздо более скромный вклад в неблагоприятные исходы. Вероятно, это связано с тем, что БЛНПГ является скорее симптомом дилатационной кардиомиопатии, а не возбудителем прогрессирования заболевания.[7]

   Пациентам с БЛНПГ запрещено управлять самолетами как в Соединенных Штатах, так и в Соединенном Королевстве. Это связано с тем, что БЛНПГ является возможным предшественником полной атриовентрикулярной блокады. Такая связь подтверждается эпидемиологическими данными, и пациенты с обмороками или предобморочными состояниями на фоне БЛНПГ должны пройти тестирование с помощью ЭКГ и мониторирования по Холтеру. [8]

   Pearls and Other Issues

   ЭКГ часто считается «неинтерпретируемой» при наличии БЛНПГ. Это на самом деле неверно. Есть много вещей, которые мы можем интерпретировать на ЭКГ, несмотря на БЛНПГ.

   Клиницисты могут определять частоту и ритм. БЛНПГ влияет только на левый желудочек, что делает невозможным интерпретацию любой части сегмента QRS и ST, но предсердный ритм остается достоверным.

   В условиях острого инфаркта миокарда существует набор критериев, называемых критериями Сгарбосса, которые можно применять к ЭКГ для повышения прогностической ценности инфаркта миокарда или против него. Эти критерии не так хороши, как элевация сегмента ST при отсутствии БЛНПГ. Их чувствительность всего 49%, но специфичность выше 90%.

   1. Конкордантная элевация ST более 1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS (5 баллов)

   2. Конкордантная депрессия ST более 1 мм в V1–V3 (3 балла) 5 мм в отведениях в отрицательном комплексе QRS (2 балла)

   Три и более баллов означают острый инфаркт миокарда.

   Модифицированные критерии Sgarbossa были валидированы в 2015 г. Чувствительность модифицированных критериев повышается до 80 % без ущерба для специфичности.

   Третий критерий, касающийся дискордантности более 5 мм, был выбран достаточно произвольно. Модифицированные критерии изменяются на 5 мм до более чем 25% отклонения комплекса QRS вниз.

   Критерий 3 изменен следующим образом: Дискордантная элевация ST более чем на 25 % от отклонения QRS вниз при отрицательном комплексе QRS (2 балла)

   Определение терминов

   Concordant: Означает, что QRS и зубец T идут в одном направлении.

   Дискордантный: Означает, что направление QRS противоположно зубцу T.

   Положительный комплекс QRS: результирующая амплитуда QRS увеличивается по сравнению с базовой линией.

   Отрицательный комплекс QRS: результирующая амплитуда QRS снижается по сравнению с исходным уровнем. [3][4]

   Улучшение результатов медицинских бригад

   БЛНПГ может встречаться в клинической практике практикующей медсестрой, поставщиком первичной медико-санитарной помощи, врачом отделения неотложной помощи и терапевтом. Хотя БЛНПГ сама по себе может быть нормальным явлением, важно направить этих пациентов к кардиологу, чтобы определить, нет ли основной сердечной патологии.

   У здоровых людей БЛНПГ не представляет какого-либо специфического или дополнительного риска. Коэффициент риска летальности (ОР) при БЛНПГ составляет всего 1,3 от нормы. Однако у пациентов с впервые выявленным заболеванием HR смертности от БЛНПГ превышает норму более чем в 10 раз [1]. Конкретные группы риска среди пациентов с БЛНПГ — это пациенты с болью в груди и впервые возникшей БЛНПГ, которую следует считать эквивалентной подъему сегмента ST [2]. У пациентов с сердечной недостаточностью наличие блокады левой ножки пучка Гиса связано с увеличением сердечно-сосудистых исходов и смертности.

   Медсестра кардиолога должна разъяснить пациенту значение БЛНПГ. В США пациентам с БЛНПГ не разрешается управлять самолетом или другим тяжелым оборудованием.[9][8]

   Контрольные вопросы

   • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

   • Комментарий к этой статье.

   Рисунок

   ЭКГ – Блокада левой ножки пучка Гиса и нижняя стенка ИМ. Предоставлено Стивеном Маунтфортом

   Ссылки

   1.

   Francia P, Balla C, Paneni F, Volpe M. Блокада левой ножки пучка Гиса – патофизиология, прогноз и клиническое лечение. Клин Кардиол. 2007 март; 30 (3): 110-5. [Бесплатная статья PMC: PMC6653265] [PubMed: 17385703]

   2.

   O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Франклин Б.А., Грейнджер К.Б., Крумхольц Х.М., Линдербаум Д.А., Морроу Д.А., Ньюби Л.К., Орнато Д.П., Оу Н., Рэдфорд М.Дж., Тамис-Холланд Д.Э., Томмазо К.Л., Трейси К.М., Ву И.Дж., Чжао Д.С. Руководство ACCF/AHA 2013 г. по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Кардиол. 2013 29 января;61(4):e78-e140. [PubMed: 23256914]

   3.

   Сгарбосса Э.Б., Пински С.Л., Барбагелата А., Андервуд Д.

   А., Гейтс К.Б., Тополь Э.Дж., Калифф Р.М., Вагнер Г.С. Электрокардиографическая диагностика острого инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. GUSTO-1 (Глобальное использование стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена для окклюзированных коронарных артерий) Исследователи. N Engl J Med. 1996 22 февраля; 334 (8): 481-7. [PubMed: 8559200]

   4.

   Мейерс Х.П., Лимкакенг А.Т., Яффа Э.Дж., Патель А., Тейлинг Б.Дж., Резайе С.Р., Стюарт Т., Чжуан С., Пера В.К., Смит С.В. Валидация модифицированных критериев Sgarbossa для острой коронарной окклюзии в условиях блокады левой ножки пучка Гиса: ретроспективное исследование случай-контроль. Am Heart J. 2015 Dec;170(6):1255-64. [PubMed: 26678648]

   5.

   Кларк А.Л., Гуд К., Клеланд Дж.Г. Распространенность и частота блокады левой ножки пучка Гиса у амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность Eur J. 2008 июль;10(7):696-702. [PubMed: 18501670]

   6.