Блок ESP в категории «Авто — мото»

Блок управління ABS ESP Mercedes-Benz CLK W208 A0034317012 A1705450132

Доставка по Украине

7 690 грн

Купить

Autodemolizione

Блок управления ABS ESP Mercedes-Benz E-Class [A2114312712] W211

На складе

Доставка по Украине

5 499 грн

Купить

Интернет магазин sv_17

Блок ESP Лагуна 2 Laguna 2 8200004644

На складе

Доставка по Украине

400 грн

Купить

AutoSnail

Блок управления ESP A2115404345 для Mercedes E для Mercedes-Benz E-Class

Доставка по Украине

2 050 грн

Купить

Auto Frank

Блок АБС, насос (ABS, ESP, ASR), Opel Insignia 2008-2013 13328651 оригинал опель инсигния

На складе

Доставка по Украине

1 480 грн

Купить

RIVNE-AVTO

Блок АБС, насос (ABS, ESP, ASR) Skoda Fabia 2014-2018 6C0614517N оригинал шкода фабия

На складе

Доставка по Украине

1 480 грн

Купить

RIVNE-AVTO

Блок ABS , насос (ABS, ESP, ASR), Citroen Xsara 2000-2005 026521673 оригинал ситроен

На складе

Доставка по Украине

770 грн

Купить

RIVNE-AVTO

Блок управления системой ESP, датчик угла поворота, KIA/Hyundai, 95690-3K000

Заканчивается

Доставка по Украине

500 грн

Купить

siverski. com

Блок управления системой ESP, датчик угла поворота, Mazda 6 GG/GY, gj6e-43-7y1

Доставка по Украине

500 грн

Купить

siverski.com

Модуль ESP, блок курсовой устойчивости, Opel Astra H/Zafira B, 13208665

Заканчивается

Доставка по Украине

400 грн

Купить

siverski.com

Блок ABS ESP Mitsubishi Outlander PEUGEOT 4007 Citroen C-Crosser 07-12 4670A457 06210955313 06210955313

Доставка из г. Тернополь

3 900 грн

Купить

КарМан

Блок ABS ESP Насос Audi A3 8P Skoda Octavia A5 VW Golf 5 1K0907379E 1K0614517C АБС ЕСП

Доставка из г. Тернополь

2 200 грн

Купить

КарМан

Блок ABS ESP Насос Peugeot 607 2000-2010 9632833580, 0265202418 ЭБУ АБС

Доставка из г. Тернополь

2 200 грн

Купить

КарМан

Блок ABS ESP Mitsubishi Outlander Peugeot 4007 Citroen C-Crosser 07-12 4670A455 06210956653

Под заказ

Доставка по Украине

7 700 грн

Купить

КарМан

Блок ABS ESP Насос Audi A3 8P Skoda Octavia A5 VW Golf 5 Caddy 2003-10 1K0907379K 1K0614517H АБС ЕСП

Доставка из г. Тернополь

1 400 грн

Купить

КарМан

Смотрите также

Блок управления ESP

Доставка по Украине

3 000 грн

Купить

Львівська автобаза №1

Блок управління ABS (ESP) Audi A4 B8 quattro, 8K0614517GM, 8K0907379CK

На складе

Доставка по Украине

12 000 грн

Купить

Разборка Mercedes-Benz (RMB)

1685453532Q01 Mercedes A W168 Блок управления АБС ABS ESP ASR BOSCH

На складе в г. Калуш

Доставка по Украине

500 грн

475 грн

Купить

EuroShrot

Блок управления ESP ABS Mercedes A class W168 0295454232Q01 0265109477

Доставка по Украине

450 грн

Купить

Интернет -магазин»Avto Drive»

Блок управления ESP ABS Audi A6 C5 A4 b5 Volkswagen Passat B5 8D0907389D

Доставка по Украине

450 грн

Купить

Интернет -магазин»Avto Drive»

Блок управления ESP Mercedes W168 A Class 1997-2004 год 1685450832

Доставка по Украине

1 100 грн

Купить

Интернет -магазин»Avto Drive»

Блок управления ESP Opel Vectra C 2002-2008 год 13665701

Доставка по Украине

450 грн

Купить

Интернет -магазин»Avto Drive»

Блок ABS i20, HYUNDAI 589101J200

Доставка из г. Львов

4 590 грн

Купить

Master Service Львов

Блок ABS ix35, HYUNDAI 589202S840

Доставка из г. Львов

13 950 грн

Купить

Master Service Львов

Блок ABS SORENTO II, KIA 589102P800

Доставка из г. Львов

5 720 грн

Купить

Master Service Львов

Mercedes A class W168 Блок ESP 000 542 65 18 Блок Airbag 0 285 001 222

На складе

Доставка по Украине

600 грн

Купить

AutoShop

Блок ABS ESP для Mercedes A Class W168 A0034317412

На складе

Доставка по Украине

1 000 грн

Купить

AutoShop

Блок управления esp a класс w168 1,7d 0295454232q02

Доставка по Украине

800 грн

Купить

agrodekk.com.ua

Блок управления ESP Mercedes W210, W202, W208 0315450732 0265109498

Доставка по Украине

800 грн

Купить

agrodekk.com.ua

что это и как работает

Авто схемы

admin Send an email 26. 04.2015

3 729 2 минут

Расскажет о том, что с себя представляют системы ABS, ESP и TSC, в чем разница между ними и какой принцип их работы.Расскажет о том, что с себя представляют системы ABS, ESP и TSC, в чем разница между ними и какой принцип их работы.

Представить современную иномарку без вспомогательной системы торможения или кондиционера просто невозможно, зачастую это уже не роскошь, а необходимая составляющая комплектации.

Случайное препятствие или случайное нажатие на педаль тормоза, занос автомобиля могут привести к потере управляемости и летальному исходу. Такой случай бывал у каждого водителя.

Что такое ABS, TSC и ESP

Первые системы, которые позволяли водителя выровнять автомобиль и удержать курс движения начали устанавливать еще двадцать лет тому. ABS или подробней Anti-lock Braking System, сейчас не устанавливаются на автомобили, так как на их место пришли более новые, но все же, они были началом систем курсовой устойчивости.

В состав ABS входят три основных компоненты:

1. Датчики, для съема скорости вращения колеса;
2. Устройство для смены давления в тормозах, на каждое колесо отдельно;
3. Блок управления процессом.

Принцип работы не очень сложный, все начинается с момента, когда датчик фиксирует блокировку колеса, передает сигнал на блок управления. Блок управления, обработав данные, передает сигнал на модуль, для уменьшения давления в тормозной системе колеса, которое было заблокировано. Когда же колесо начинает вращаться нормально, то давление возвращается в исходное положение, цикл продолжается до того времени, пока угроза блокировки не исчезнет. Водитель же будет ощущать легкое биение по педали тормоза.

Не маловажной системной принято считать TSC, более известна как ASC или ASR. Позволяет стартовать с места без пробуксовки ведущих колес, очень удобно использовать при старте на снегу или трассе покрытой льдом. В основу системы заложены те же датчики, вот только модуль управления доработан, в него добавлена функция распознавания колес. Таким образом, если во время старта ведущие колеса вращаются быстрей, чем ведомые то система управления воспринимает это как пробуксовку колес. Блок управления уменьшит обороты двигателя, как бы сильно вы не давили на педаль газа, и автомобиль мягко движет с места.Более новая и модернизированная система ESP (Electronic Stability Program «Система курсовой устойчивости»), может не только управлять тормозной системой, но и двигателем. На внедорожниках её наделили возможностью блокировки дифференциала. В автомобилях марки BMW это x-Drive, а на Mercedes это 4-Matic. Кроме стандартных датчиков, которые были использованы в ABS, добавили еще боковые датчики, датчики руля, заноса и прочие, которые дают понять системе, что происходит с машиной во время движения. Таким образом, когда отключили систему, все данные передаются на монитор бортового компьютера, и дают понять водителю обстановку на дороге, температуру за бортом автомобиля и какое состояние дороги. Это очень облегчает вождение и дает уверенность в автомобиле, даже без системы можно принять решение в той или иной ситуации для маневра.

Принцип работы ABS и ESP

Рассмотрим ситуацию, когда автомобиль входит в поворот и его начинает заносить в сторону, вывернув руль в сторону заноса, водитель будет выходить с виража, а ABS как и полагается притормаживать. Но все же, последнее решение будет оставаться за водителем, убавить газ или притормозить. При наличии системы ESP, ситуация будет совсем другая. Сначала уменьшит подачу топлива, чтоб уменьшить обороты и мощность двигателя, из-за этого и скорость уменьшится. Далее система сама определит, какое из колес стоит больше притормозить, а какое вовсе не трогать, с помощью рулевых датчиков подскажет, в какую сторону стоит выворачивать руль для выхода на прежнюю траекторию езды.

Опытные водители говорят, что не стоит играть с этими системами, то есть часто и подряд нажимать на педаль тормоза, тогда система воспримет это как экстренную ситуацию и начнет срабатывать без надобности.

Видео о том, как работает система ABS:

Похожие

Блок Erector Spinae Plane — StatPearls

Продолжение обучения

Плоский блок Erector spinae представляет собой относительно новый подход к обезболиванию при различных хирургических процедурах, а также при острой и хронической боли. Она выполняется в виде однократного инъекционного блока или для продолжительного обезболивания устанавливается катетер, и процедура чаще всего выполняется под ультразвуковым контролем. Поскольку блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, является относительно новой процедурой, подавляющее большинство информации о блокаде получено из историй болезни и отдельных случаев. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, потенциальные осложнения, необходимый персонал и техника выполнения блокады в клинических условиях, при этом подчеркивается роль межпрофессиональной команды в управлении уходом за пациентами, которые получат или получили эту блокаду.

Цели:

• Укажите показания к блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите анатомию пациента и методику блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите возможные осложнения блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Рассмотрите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной бригадой при подготовке и выполнении блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, для повышения безопасности и удовлетворенности пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESP), представляет собой новый региональный метод анестезии, который можно использовать для обезболивания при различных хирургических вмешательствах или для купирования острой или хронической боли. Этот метод относительно прост в применении к пациентам, и его можно выполнять с минимальной седацией или без нее в предоперационной зоне ожидания. Блок ESP возможен либо с использованием техники однократной инъекции, либо с помощью установки катетера для непрерывной инфузии. Первый отчет об успешном использовании этой процедуры был в 2016 году; блокада использовалась для купирования торакальной нейропатической боли у пациента с метастатическим поражением ребер и переломами ребер [1]. С тех пор сообщалось, что блокада успешно использовалась во множестве процедур, включая процедуру Насса, торакотомии, чрескожную нефролитотомию, пластику вентральной грыжи и даже поясничный спондилодез. ] Поскольку это относительно новая процедура, блокада ESP все еще находится в многочисленных испытаниях с различными типами хирургических процедур, и различные проспективные исследования продолжаются.

Анатомия и физиология

Блокада ESP чаще всего выполняется с использованием плоскостного ультразвукового контроля. Это параспинальная блокада фасциальной плоскости, при которой игла размещается между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и грудными поперечными отростками, и вводится местный анестетик, блокирующий дорсальные и вентральные ветви грудных и брюшных спинномозговых нервов [1]. Эта блокада дорсальных и вентральных ветвей спинномозговых нервов помогает достичь мультидерматомного сенсорного блока передней, задней и латеральной грудной и брюшной стенок.

Существует гипотеза, что мультидерматомный сенсорный блок возникает из-за краниального и каудального распространения введенного местного анестетика. Этому распространению способствует грудопоясничная фасция, которая проходит через заднюю грудную стенку и брюшную полость. Чин и др. задокументировали трупное распространение местного анестетика и отметили, что рентгенологически распространение местного анестетика распространялось на 3 или 4 уровня краниально и каудально от места инъекции. Описанный механизм действия заключается в диффузии введенного местного анестетика через соединительные ткани в направлении корешков спинномозговых нервов. [7] В более позднем исследовании описано трансфораминальное и эпидуральное распространение местного анестетика во время блокады ESP с помощью МРТ. Авторы отметили, что блок ESP может иметь преимущество перед другими блокадами грудной межфасциальной плоскости из-за такого распространения и результирующей абдоминально-висцеральной анальгезии [8].

Показания

Блок ESP может использоваться для регионарной анестезии при широком спектре хирургических вмешательств в передней, задней и боковой грудной и брюшной областях, а также для лечения острых и хронических болевых синдромов. Подавляющее большинство показаний к блокаде ESP основаны на сообщениях о случаях и неподтвержденном клиническом опыте.

Противопоказания

Инфекция в месте введения в параспинальную область или отказ пациента являются абсолютными противопоказаниями для выполнения блокады ЭСП.

Антикоагулянтная терапия может быть относительным противопоказанием к блокаде ESP, хотя конкретных указаний нет. Самое последнее консенсусное заявление ASRA 2018 года не касается конкретно параспинальных блокад и антикоагулянтов.

Equipment

• Chlorhexidine gluconate

• Sterile gloves, mask, hair cover

• Convex or curvilinear ultrasound probe with sterile probe cover and gel

• Standard epidural catheter tray with a 3-ml syringe with лидокаин 1% на игле 25G, игле Tuohy 18G и эпидуральном катетере (в случае непрерывной инфузии)

• Раствор местной анестезии для блокады ЭСП (0,25 % бупивакаина или 0,5 % ропивакаина, 20–30 мл)

Персонал

Желательно наличие опыта регионарной анестезии. Должен быть доступен дополнительный врач, который может быть медсестрой или врачом.

Подготовка

Информированное согласие, включая риски и преимущества процедуры, должно быть получено до проведения блока ESP. Перед процедурой следует провести «тайм-аут», чтобы подтвердить тип процедуры, сторону и место проведения процедуры, а также убедиться в отсутствии противопоказаний.

Должен быть обеспечен стандартный мониторинг пациента, включая непрерывный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и измерение артериального давления с интервалом не менее 5 минут. Должен быть обеспечен внутривенный доступ, а рядом должно находиться реанимационное оборудование, в том числе вазопрессоры/препараты для лечения местных анестетиков и оборудование для интубации.

Пациенты должны пройти подготовку с помощью глюконата хлоргексидина и поддерживать стерильные условия на протяжении всей процедуры. Необходимы стерильные перчатки, хирургический колпачок и маска, а ультразвуковой датчик должен быть помещен в стерильную крышку ультразвукового датчика для визуализации.

Техника

Блок ESP чаще всего выполняется между параспинальными уровнями T5-T7, но может выполняться и на более низких уровнях. Криволинейный ультразвуковой датчик следует располагать в цефалокаудальной ориентации над средней линией спины на желаемом уровне. Затем зонд следует медленно перемещать вбок до тех пор, пока не станет виден поперечный отросток. Поперечный отросток требует дифференциации от ребра на этом уровне. Поперечный отросток будет более поверхностным и широким, а ребро — более глубоким и тонким. После проверки поперечного отростка трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (при выполнении на уровне Т5 или выше) и мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует идентифицировать поверхностно по отношению к поперечному отростку. Иглу Туохи следует вводить над ультразвуковым датчиком, используя плоскостной подход в краниально-каудальном направлении. Скос иглы Туохи должен быть направлен кзади и книзу и продвигаться под ультразвуковым контролем через трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу и мышцу, выпрямляющую позвоночник, и к поперечному отростку; как только кончик иглы окажется ниже мышцы, выпрямляющей позвоночник, следует ввести небольшую болюсную дозу местного анестетика через иглу Туохи. Мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует визуализировать, отделяя от поперечного отростка. Это отделение от поперечного отростка подтверждает правильное положение иглы. Затем следует вводить местный анестетик с шагом 5 мл, с аспирацией после каждых 5 мл, чтобы предотвратить внутрисосудистую инъекцию. Следует использовать от 20 до 30 мл 0,25% бупивакаина или 0,5% ропивакаина. После введения от 10 до 20 мл раствора местного анестетика катетер легко проходит в это пространство. Целесообразно ввести 5-7 см катетера в пространство, чтобы избежать случайного смещения катетера. Затем через катетер можно ввести последние 10–20 см3 после подтверждения того, что катетер не является внутрисосудистым. Ультразвуковой датчик можно перемещать каудально во время инъекции в катетер, и часто можно увидеть, как местный анестетик распространяется каудально от катетера.

Осложнения

Осложнения возникают очень редко, поскольку место инъекции находится далеко от плевры, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга. Основными осложнениями являются инфекция в месте введения иглы, токсичность/аллергия местных анестетиков, пункция сосудов, плевральная пункция, пневмоторакс и неудачная блокада. Из-за небольшого количества опубликованных данных необходимы дополнительные исследования (например, рандомизированные контролируемые испытания, РКИ) для проверки безопасности, частоты осложнений и эффективности этой стратегии. Недавнее исследование, основанное на фактических данных, действительно выявило только четыре РКИ, и их конечные точки были неоднородными.[9]

Клиническое значение

Блок ESP — это новый региональный анестетик, который может обеспечивать торакальную, абдоминальную и даже некоторую анальгезию нижних конечностей. Универсальный блок, блокирующий ESP, использовался анестезиологами для обезболивания множества состояний, от хронической боли в плече до боли после операции на бедре. Большая часть информации об эффективности блокирования ESP получена из отчетов о случаях и отдельных случаев, поэтому в настоящее время проводятся формальные исследования, чтобы определить, приводит ли блокада ESP к статистически значимому снижению потребления опиоидов, снижению показателей боли и потенциальной продолжительности пребывания в больнице.

Улучшение результатов медицинской бригады

Блокада ESP чаще всего выполняется в предоперационной зоне ожидания анестезиологами, резидентами-анестезиологами или медсестрами-анестезиологами. Операционная медсестра также должна присутствовать во время процедуры, чтобы помочь с предпроцедурным перерывом, позиционированием пациента и мониторингом жизненно важных органов пациента. Во время тайм-аута практикующие врачи должны проверить процедуру, которую необходимо выполнить, сторону процедуры, аллергию и любые потенциальные противопоказания к выполнению процедуры. Также необходимо соблюдать стерильность во время процедуры, а реанимационные препараты и оборудование должны быть легко доступны на случай неотложной помощи. В течение всего времени процедуры специальная медсестра должна следить за жизненно важными показателями пациента и оксигенацией.

Фармацевты могут принимать участие в подготовке блокирующего агента и проверке правильной дозировки, а также в сверке лекарств, уведомляя команду о любых проблемах, которые могут возникнуть.

Медсестры являются важными членами команды, способствуя успеху процесса блокировки ESP.

В послеоперационном периоде медсестра должна знать особенности обращения с катетером. Медсестринский персонал должен быть обучен тому, что катетеры блока ESP не являются эпидуральными катетерами, так как расположение катетера около средней линии на спине пациента может их спутать. Медсестринский персонал также должен быть осведомлен о клинических проявлениях потенциальных осложнений ЭСП, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс. О любых неблагоприятных осложнениях следует немедленно сообщать.

Только совместный, межпрофессиональный командный подход может выполнить блокаду ESP без значительных осложнений. [Уровень V]

Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады

Сестринский уход играет жизненно важную роль в предоперационной подготовке к блокаде, размещении блока и послеоперационном управлении катетером. Перед установкой блока медсестра должна принять участие в процедуре тайм-аута, которая включает в себя проверку процедуры, сторону процедуры, аллергию пациента и возможные противопоказания. Во время самой процедуры медсестра должна следить за уровнем седации пациента и жизненно важными показателями. Медсестра также может помочь с позиционированием пациента во время процедуры. После операции медсестра будет контролировать обезболивание, обеспечиваемое катетером, а также следить за возможными осложнениями, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс.

Мониторинг сестринского дела, медицинского обслуживания союзников и межпрофессиональной бригады

Предоперационная медсестра будет наблюдать за пациентом во время установки блока ESP. Непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия и артериальное давление (по крайней мере, с 5-минутными интервалами) требуют мониторинга в течение всего перипроцедурного периода. Если во время процедуры используется седация, предоперационная медсестра также может помочь контролировать уровень сознания и дыхания пациента. После операции медсестра постанестезиологического отделения снова будет контролировать пациента с помощью непрерывной ЭКГ, пульсоксиметрии и артериального давления (по крайней мере, с 5-минутными интервалами), но также будет контролировать послеоперационные показатели боли пациента. Если боль сильная, анестезиолог может ввести болюс катетера (если катетер установлен) с раствором местного анестетика по мере необходимости или может быть принято решение о внутривенном введении лекарств для купирования послеоперационной боли.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоский блок выпрямителя позвоночника: новая обезболивающая техника при торакальной нейропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016 сен-октябрь;41(5):621-7. [PubMed: 27501016]

2.

Йошизаки М., Мурата Х., Огами-Такамура К., Хара Т. Двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, с использованием запрограммированной техники прерывистого болюса для обезболивания после процедуры Насса. Джей Клин Анест. 2019ноябрь;57:51-52. [PubMed: 30852328]

3.

Raft J, Chin KJ, Belanger ME, Clairoux A, Richebé P, Brulotte V. Непрерывный блок выпрямителя позвоночника для обезболивания торакотомии после эпидуральной недостаточности. Джей Клин Анест. 2019 Май; 54:132-133. [PubMed: 30496920]

4.

Ким Э., Квон В., О С., Банг С. Плоский блок выпрямителя позвоночника для послеоперационной анальгезии после чрескожной нефролитотомии. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 августа; 131 (15): 1877-1878. [Бесплатная статья PMC: PMC6071450] [PubMed: 30058589]

5.

Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Анальгетическая эффективность предоперационной двусторонней блокады плоскости эректора позвоночника (ESP) у пациентов, перенесших вентральную грыжу. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 452-460. [PubMed: 28188621]

6.

Чин К.Дж., Льюис С. Безопиоидная анальгезия при хирургии заднего спондилодеза с использованием блоков Erector Spinae Plane (ESP) в мультимодальной анестезиологической схеме. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2019 15 марта; 44 (6): E379-Е383. [PubMed: 30180150]

7.

Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анаст. 2017 01 марта; 118 (3): 474-475. [PubMed: 28203765]

8.

Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Механизм плоскостного блока выпрямителя позвоночника: результаты магнитно-резонансной томографии. Джан Джей Анаст. 2018 Октябрь; 65 (10): 1165-1166. [PubMed: 30076575]

9.

Де Кассаи А., Бонвичини Д., Корреале С., Сандей Л., Тулгар С., Тонетти Т. Плоский блок Erector spinae: систематический качественный обзор. Минерва Анестезиол. 2019март 85(3):308-319. [PubMed: 30621377]

10.

Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С.Д., Чин К.Дж. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, для лечения хронической боли в плече: клинический случай. Джан Джей Анаст. 2018 март; 65 (3): 288-293. [PubMed: 29134518]

11.

Бугада Д., Зарконе А.Г., Манини М., Лорини Л.Ф. Непрерывная блокада выпрямителя позвоночника на поясничном уровне (L4) для пролонгированной послеоперационной анальгезии после операции на бедре. Джей Клин Анест. 2019 фев; 52:24-25. [В паблике: 30153539]

Плоскостная блокада, выпрямляющая позвоночник — StatPearls

Непрерывное обучение

Плоская блокада, выпрямляющая позвоночник, представляет собой относительно новый подход к обезболиванию при различных хирургических процедурах, а также при острой и хронической боли. Она выполняется в виде однократного инъекционного блока или для продолжительного обезболивания устанавливается катетер, и процедура чаще всего выполняется под ультразвуковым контролем.

Поскольку блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, является относительно новой процедурой, подавляющее большинство информации о блокаде получено из историй болезни и отдельных случаев. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, потенциальные осложнения, необходимый персонал и техника выполнения блокады в клинических условиях, при этом подчеркивается роль межпрофессиональной команды в управлении уходом за пациентами, которые получат или получили эту блокаду.

Цели:

• Укажите показания к блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите анатомию пациента и методику блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите возможные осложнения блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Рассмотрите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной бригадой при подготовке и выполнении блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, для повышения безопасности и удовлетворенности пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESP), представляет собой новый региональный метод анестезии, который можно использовать для обезболивания при различных хирургических вмешательствах или для купирования острой или хронической боли. Этот метод относительно прост в применении к пациентам, и его можно выполнять с минимальной седацией или без нее в предоперационной зоне ожидания. Блок ESP возможен либо с использованием техники однократной инъекции, либо с помощью установки катетера для непрерывной инфузии. Первый отчет об успешном использовании этой процедуры был в 2016 году; блокада использовалась для купирования торакальной нейропатической боли у пациента с метастатическим поражением ребер и переломами ребер [1]. С тех пор сообщалось, что блокада успешно использовалась во множестве процедур, включая процедуру Насса, торакотомии, чрескожную нефролитотомию, пластику вентральной грыжи и даже поясничный спондилодез. ] Поскольку это относительно новая процедура, блокада ESP все еще находится в многочисленных испытаниях с различными типами хирургических процедур, и различные проспективные исследования продолжаются.

Анатомия и физиология

Блокада ESP чаще всего выполняется с использованием плоскостного ультразвукового контроля. Это параспинальная блокада фасциальной плоскости, при которой игла размещается между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и грудными поперечными отростками, и вводится местный анестетик, блокирующий дорсальные и вентральные ветви грудных и брюшных спинномозговых нервов [1]. Эта блокада дорсальных и вентральных ветвей спинномозговых нервов помогает достичь мультидерматомного сенсорного блока передней, задней и латеральной грудной и брюшной стенок.

Существует гипотеза, что мультидерматомный сенсорный блок возникает из-за краниального и каудального распространения введенного местного анестетика. Этому распространению способствует грудопоясничная фасция, которая проходит через заднюю грудную стенку и брюшную полость. Чин и др. задокументировали трупное распространение местного анестетика и отметили, что рентгенологически распространение местного анестетика распространялось на 3 или 4 уровня краниально и каудально от места инъекции. Описанный механизм действия заключается в диффузии введенного местного анестетика через соединительные ткани в направлении корешков спинномозговых нервов. [7] В более позднем исследовании описано трансфораминальное и эпидуральное распространение местного анестетика во время блокады ESP с помощью МРТ. Авторы отметили, что блок ESP может иметь преимущество перед другими блокадами грудной межфасциальной плоскости из-за такого распространения и результирующей абдоминально-висцеральной анальгезии [8].

Показания

Блок ESP может использоваться для регионарной анестезии при широком спектре хирургических вмешательств в передней, задней и боковой грудной и брюшной областях, а также для лечения острых и хронических болевых синдромов. Подавляющее большинство показаний к блокаде ESP основаны на сообщениях о случаях и неподтвержденном клиническом опыте.

Противопоказания

Инфекция в месте введения в параспинальную область или отказ пациента являются абсолютными противопоказаниями для выполнения блокады ЭСП.

Антикоагулянтная терапия может быть относительным противопоказанием к блокаде ESP, хотя конкретных указаний нет. Самое последнее консенсусное заявление ASRA 2018 года не касается конкретно параспинальных блокад и антикоагулянтов.

Equipment

• Chlorhexidine gluconate

• Sterile gloves, mask, hair cover

• Convex or curvilinear ultrasound probe with sterile probe cover and gel

• Standard epidural catheter tray with a 3-ml syringe with лидокаин 1% на игле 25G, игле Tuohy 18G и эпидуральном катетере (в случае непрерывной инфузии)

• Раствор местной анестезии для блокады ЭСП (0,25 % бупивакаина или 0,5 % ропивакаина, 20–30 мл)

Персонал

Желательно наличие опыта регионарной анестезии. Должен быть доступен дополнительный врач, который может быть медсестрой или врачом.

Подготовка

Информированное согласие, включая риски и преимущества процедуры, должно быть получено до проведения блока ESP. Перед процедурой следует провести «тайм-аут», чтобы подтвердить тип процедуры, сторону и место проведения процедуры, а также убедиться в отсутствии противопоказаний.

Должен быть обеспечен стандартный мониторинг пациента, включая непрерывный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и измерение артериального давления с интервалом не менее 5 минут. Должен быть обеспечен внутривенный доступ, а рядом должно находиться реанимационное оборудование, в том числе вазопрессоры/препараты для лечения местных анестетиков и оборудование для интубации.

Пациенты должны пройти подготовку с помощью глюконата хлоргексидина и поддерживать стерильные условия на протяжении всей процедуры. Необходимы стерильные перчатки, хирургический колпачок и маска, а ультразвуковой датчик должен быть помещен в стерильную крышку ультразвукового датчика для визуализации.

Техника

Блок ESP чаще всего выполняется между параспинальными уровнями T5-T7, но может выполняться и на более низких уровнях. Криволинейный ультразвуковой датчик следует располагать в цефалокаудальной ориентации над средней линией спины на желаемом уровне. Затем зонд следует медленно перемещать вбок до тех пор, пока не станет виден поперечный отросток. Поперечный отросток требует дифференциации от ребра на этом уровне. Поперечный отросток будет более поверхностным и широким, а ребро — более глубоким и тонким. После проверки поперечного отростка трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (при выполнении на уровне Т5 или выше) и мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует идентифицировать поверхностно по отношению к поперечному отростку. Иглу Туохи следует вводить над ультразвуковым датчиком, используя плоскостной подход в краниально-каудальном направлении. Скос иглы Туохи должен быть направлен кзади и книзу и продвигаться под ультразвуковым контролем через трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу и мышцу, выпрямляющую позвоночник, и к поперечному отростку; как только кончик иглы окажется ниже мышцы, выпрямляющей позвоночник, следует ввести небольшую болюсную дозу местного анестетика через иглу Туохи. Мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует визуализировать, отделяя от поперечного отростка. Это отделение от поперечного отростка подтверждает правильное положение иглы. Затем следует вводить местный анестетик с шагом 5 мл, с аспирацией после каждых 5 мл, чтобы предотвратить внутрисосудистую инъекцию. Следует использовать от 20 до 30 мл 0,25% бупивакаина или 0,5% ропивакаина. После введения от 10 до 20 мл раствора местного анестетика катетер легко проходит в это пространство. Целесообразно ввести 5-7 см катетера в пространство, чтобы избежать случайного смещения катетера. Затем через катетер можно ввести последние 10–20 см3 после подтверждения того, что катетер не является внутрисосудистым. Ультразвуковой датчик можно перемещать каудально во время инъекции в катетер, и часто можно увидеть, как местный анестетик распространяется каудально от катетера.

Осложнения

Осложнения возникают очень редко, поскольку место инъекции находится далеко от плевры, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга. Основными осложнениями являются инфекция в месте введения иглы, токсичность/аллергия местных анестетиков, пункция сосудов, плевральная пункция, пневмоторакс и неудачная блокада. Из-за небольшого количества опубликованных данных необходимы дополнительные исследования (например, рандомизированные контролируемые испытания, РКИ) для проверки безопасности, частоты осложнений и эффективности этой стратегии. Недавнее исследование, основанное на фактических данных, действительно выявило только четыре РКИ, и их конечные точки были неоднородными.[9]

Клиническое значение

Блок ESP — это новый региональный анестетик, который может обеспечивать торакальную, абдоминальную и даже некоторую анальгезию нижних конечностей. Универсальный блок, блокирующий ESP, использовался анестезиологами для обезболивания множества состояний, от хронической боли в плече до боли после операции на бедре. Большая часть информации об эффективности блокирования ESP получена из отчетов о случаях и отдельных случаев, поэтому в настоящее время проводятся формальные исследования, чтобы определить, приводит ли блокада ESP к статистически значимому снижению потребления опиоидов, снижению показателей боли и потенциальной продолжительности пребывания в больнице.

Улучшение результатов медицинской бригады

Блокада ESP чаще всего выполняется в предоперационной зоне ожидания анестезиологами, резидентами-анестезиологами или медсестрами-анестезиологами. Операционная медсестра также должна присутствовать во время процедуры, чтобы помочь с предпроцедурным перерывом, позиционированием пациента и мониторингом жизненно важных органов пациента. Во время тайм-аута практикующие врачи должны проверить процедуру, которую необходимо выполнить, сторону процедуры, аллергию и любые потенциальные противопоказания к выполнению процедуры. Также необходимо соблюдать стерильность во время процедуры, а реанимационные препараты и оборудование должны быть легко доступны на случай неотложной помощи. В течение всего времени процедуры специальная медсестра должна следить за жизненно важными показателями пациента и оксигенацией.

Фармацевты могут принимать участие в подготовке блокирующего агента и проверке правильной дозировки, а также в сверке лекарств, уведомляя команду о любых проблемах, которые могут возникнуть.

Медсестры являются важными членами команды, способствуя успеху процесса блокировки ESP.

В послеоперационном периоде медсестра должна знать особенности обращения с катетером. Медсестринский персонал должен быть обучен тому, что катетеры блока ESP не являются эпидуральными катетерами, так как расположение катетера около средней линии на спине пациента может их спутать. Медсестринский персонал также должен быть осведомлен о клинических проявлениях потенциальных осложнений ЭСП, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс. О любых неблагоприятных осложнениях следует немедленно сообщать.

Только совместный, межпрофессиональный командный подход может выполнить блокаду ESP без значительных осложнений. [Уровень V]

Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады

Сестринский уход играет жизненно важную роль в предоперационной подготовке к блокаде, размещении блока и послеоперационном управлении катетером. Перед установкой блока медсестра должна принять участие в процедуре тайм-аута, которая включает в себя проверку процедуры, сторону процедуры, аллергию пациента и возможные противопоказания. Во время самой процедуры медсестра должна следить за уровнем седации пациента и жизненно важными показателями. Медсестра также может помочь с позиционированием пациента во время процедуры. После операции медсестра будет контролировать обезболивание, обеспечиваемое катетером, а также следить за возможными осложнениями, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс.

Мониторинг сестринского дела, медицинского обслуживания союзников и межпрофессиональной бригады

Предоперационная медсестра будет наблюдать за пациентом во время установки блока ESP. Непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия и артериальное давление (по крайней мере, с 5-минутными интервалами) требуют мониторинга в течение всего перипроцедурного периода. Если во время процедуры используется седация, предоперационная медсестра также может помочь контролировать уровень сознания и дыхания пациента. После операции медсестра постанестезиологического отделения снова будет контролировать пациента с помощью непрерывной ЭКГ, пульсоксиметрии и артериального давления (по крайней мере, с 5-минутными интервалами), но также будет контролировать послеоперационные показатели боли пациента. Если боль сильная, анестезиолог может ввести болюс катетера (если катетер установлен) с раствором местного анестетика по мере необходимости или может быть принято решение о внутривенном введении лекарств для купирования послеоперационной боли.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоский блок выпрямителя позвоночника: новая обезболивающая техника при торакальной нейропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016 сен-октябрь;41(5):621-7. [PubMed: 27501016]

2.

Йошизаки М., Мурата Х., Огами-Такамура К., Хара Т. Двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, с использованием запрограммированной техники прерывистого болюса для обезболивания после процедуры Насса. Джей Клин Анест. 2019ноябрь;57:51-52. [PubMed: 30852328]

3.

Raft J, Chin KJ, Belanger ME, Clairoux A, Richebé P, Brulotte V. Непрерывный блок выпрямителя позвоночника для обезболивания торакотомии после эпидуральной недостаточности. Джей Клин Анест. 2019 Май; 54:132-133. [PubMed: 30496920]

4.

Ким Э., Квон В., О С., Банг С. Плоский блок выпрямителя позвоночника для послеоперационной анальгезии после чрескожной нефролитотомии. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 августа; 131 (15): 1877-1878. [Бесплатная статья PMC: PMC6071450] [PubMed: 30058589]

5.

Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Анальгетическая эффективность предоперационной двусторонней блокады плоскости эректора позвоночника (ESP) у пациентов, перенесших вентральную грыжу.

Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 452-460. [PubMed: 28188621]

6.

Чин К.Дж., Льюис С. Безопиоидная анальгезия при хирургии заднего спондилодеза с использованием блоков Erector Spinae Plane (ESP) в мультимодальной анестезиологической схеме. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2019 15 марта; 44 (6): E379-Е383. [PubMed: 30180150]

7.

Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анаст. 2017 01 марта; 118 (3): 474-475. [PubMed: 28203765]

8.

Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Механизм плоскостного блока выпрямителя позвоночника: результаты магнитно-резонансной томографии. Джан Джей Анаст. 2018 Октябрь; 65 (10): 1165-1166. [PubMed: 30076575]

9.

Де Кассаи А., Бонвичини Д., Корреале С., Сандей Л., Тулгар С., Тонетти Т. Плоский блок Erector spinae: систематический качественный обзор. Минерва Анестезиол. 2019март 85(3):308-319.