Блок esp: Как работает ESP — ДРАЙВ — Шины для спецтехники, шины для погрузчика

Содержание

Замена блока ESP Kia Ceed / Киа Сид

1. Трубка к переднему левому колесу
2. Трубка к переднему правому колесу
3. Трубка к заднему левому колесу
4. Трубка к заднему правому колесу
5. MC2 (главный тормозной цилиндр, 2-й контур)
6. MC1 (главный тормозной цилиндр, 1-й контур)
7. Блок HECU системы ABS
8. Демпфер
9. Кронштейн

Снятие (левост. упр.)

1. Выключите зажигание.

2. Отсоедините разъем HECU (А), выжав фиксатор вверх.

3. Откачайте тормозную жидкость из бачка главного цилиндра с помощью шприца.

•	Прежде чем открыть крышку бачка тормозной жидкости, тщательно очистите ее и смежные зоны вокруг бачка. Если не принять этих мер предосторожности, это может вызвать загрязнение тормозной жидкости и снизить эффективность торможения.

•	Не допускается попадание тормозной жидкости на поверхности автомобиля: это может привести к порче лакокрасочных покрытий. При попадании тормозной жидкости на окрашенную поверхность ее необходимо немедленно смыть водой.

4. Отсоедините тормозные трубки от блока HECU, отвернув их гайки ключом против часовой стрелки.

Момент затяжки
A: 12,7 ~ 16,7 Н·м (1,3 ~ 1,7 кгс·м, 9,4 ~ 12,3 фунто-фута)

B: 18,6 ~ 22,6 Н·м (1,9 ~ 2,3 кгс·м, 13,7 ~ 16,6 фунто-фута)

5. Отверните гайки (А) крепления кронштейна HECU, затем снимите блок HECU вместе с кронштейном.

Момент затяжки
16,7 ~ 25,5 Н·м

•	Категорически не допускается разбирать блок HECU.

•	Не допускайте сотрясений блока HECU.

6. Выверните три болта и снимите кронштейн с блока HECU.

Момент затяжки
7,8 ~ 9,8 Н·м

Снятие (правост. упр.)

1. Поверните ключ зажигания в положение OFF и отсоедините отрицательный (-) кабель от АКБ.

2. Снимите АКБ (А) и ЭБУД (В)

3. Освободите защелку разъема HECU и отсоедините разъем.

4. Откачайте тормозную жидкость из бачка главного цилиндра с помощью шприца.

•	Прежде чем открыть крышку бачка тормозной жидкости, тщательно очистите ее и смежные зоны вокруг бачка. Если не принять этих мер предосторожности, это может вызвать загрязнение тормозной жидкости и снизить эффективность торможения.

•	Не допускается попадание тормозной жидкости на поверхности автомобиля: это может привести к порче лакокрасочных покрытий. При попадании тормозной жидкости на окрашенную поверхность ее необходимо немедленно смыть водой.

5. Отсоедините тормозные трубки от блока HECU, отвернув их гайки ключом против часовой стрелки.

Момент затяжки
12,7 ~ 16,7 Н·м (1,3 ~ 1,7 кгс·м, 9,4 ~ 12,3 фунто-фута)

18,6 ~ 22,6 Н·м

6. Выверните гайки (A) кронштейна блока ГЭБУ и демонтируйте блок ГЭБУ вместе с кронштейном.

Момент затяжки
16,7 ~ 25,5 Н·м

•	Категорически не допускается разбирать блок HECU.

•	Не допускайте сотрясений блока HECU.

7. Выверните 3 болта и отсоедините кронштейн от блока HECU.

Момент затяжки
7,8 ~ 9,8 Н·м

Установка

1. Установка выполняется в порядке, обратном разборке.

2. Затяните болты и гайки крепления блок HECU требуемым моментом.

3. После установки выпустите воздух из тормозной системы 4. После замены ГЭБУ необходимо всегда выполнять вариантное кодирование.

Примечание:
※ В случае замены ГЭБУ выполните следующие операции:

•	«Калибровка датчика угла поворота рулевого колеса» — для установки нулевого положения датчика.

•	«Калибровка датчика продольного ускорения автомобиля» — для установки нулевого положения датчика.

Вариантное кодирование

1. Подключите GDS к диагностическом разъему.

2. Включите зажигание.

3. Выберите название транспортного средства и систему.

4. Выберите вариантное кодирование.

5. Выполните вариантное кодирование согласно инструкциям на экране GDS.

6. Выключите и затем включите зажигание.

7. Вариантное кодирование завершено.

что это и как работает

Расскажет о том, что с себя представляют системы ABS, ESP и TSC, в чем разница между ними и какой принцип их работы.Расскажет о том, что с себя представляют системы ABS, ESP и TSC, в чем разница между ними и какой принцип их работы.

Представить современную иномарку без вспомогательной системы торможения или кондиционера просто невозможно, зачастую это уже не роскошь, а необходимая составляющая комплектации.

Случайное препятствие или случайное нажатие на педаль тормоза, занос автомобиля могут привести к потере управляемости и летальному исходу. Такой случай бывал у каждого водителя.

Что такое ABS, TSC и ESP

Первые системы, которые позволяли водителя выровнять автомобиль и удержать курс движения начали устанавливать еще двадцать лет тому. ABS или подробней Anti-lock Braking System, сейчас не устанавливаются на автомобили, так как на их место пришли более новые, но все же, они были началом систем курсовой устойчивости.

В состав ABS входят три основных компоненты:

Датчики, для съема скорости вращения колеса;
Устройство для смены давления в тормозах, на каждое колесо отдельно;
Блок управления процессом.

Принцип работы не очень сложный, все начинается с момента, когда датчик фиксирует блокировку колеса, передает сигнал на блок управления. Блок управления, обработав данные, передает сигнал на модуль, для уменьшения давления в тормозной системе колеса, которое было заблокировано. Когда же колесо начинает вращаться нормально, то давление возвращается в исходное положение, цикл продолжается до того времени, пока угроза блокировки не исчезнет. Водитель же будет ощущать легкое биение по педали тормоза.

Не маловажной системной принято считать TSC, более известна как ASC или ASR. Позволяет стартовать с места без пробуксовки ведущих колес, очень удобно использовать при старте на снегу или трассе покрытой льдом. В основу системы заложены те же датчики, вот только модуль управления доработан, в него добавлена функция распознавания колес. Таким образом, если во время старта ведущие колеса вращаются быстрей, чем ведомые то система управления воспринимает это как пробуксовку колес. Блок управления уменьшит обороты двигателя, как бы сильно вы не давили на педаль газа, и автомобиль мягко движет с места.Более новая и модернизированная система ESP (Electronic Stability Program «Система курсовой устойчивости»), может не только управлять тормозной системой, но и двигателем. На внедорожниках её наделили возможностью блокировки дифференциала. В автомобилях марки BMW это x-Drive, а на Mercedes это 4-Matic. Кроме стандартных датчиков, которые были использованы в ABS, добавили еще боковые датчики, датчики руля, заноса и прочие, которые дают понять системе, что происходит с машиной во время движения. Таким образом, когда отключили систему, все данные передаются на монитор бортового компьютера, и дают понять водителю обстановку на дороге, температуру за бортом автомобиля и какое состояние дороги. Это очень облегчает вождение и дает уверенность в автомобиле, даже без системы можно принять решение в той или иной ситуации для маневра.

Принцип работы ABS и ESP

Рассмотрим ситуацию, когда автомобиль входит в поворот и его начинает заносить в сторону, вывернув руль в сторону заноса, водитель будет выходить с виража, а ABS как и полагается притормаживать. Но все же, последнее решение будет оставаться за водителем, убавить газ или притормозить. При наличии системы ESP, ситуация будет совсем другая. Сначала уменьшит подачу топлива, чтоб уменьшить обороты и мощность двигателя, из-за этого и скорость уменьшится. Далее система сама определит, какое из колес стоит больше притормозить, а какое вовсе не трогать, с помощью рулевых датчиков подскажет, в какую сторону стоит выворачивать руль для выхода на прежнюю траекторию езды.

Опытные водители говорят, что не стоит играть с этими системами, то есть часто и подряд нажимать на педаль тормоза, тогда система воспримет это как экстренную ситуацию и начнет срабатывать без надобности.

Видео о том, как работает система ABS:

Блок питания ETG 600 Premium (ESP-600-14G-P)

Выход на локальный рынок продуктов под новой торговой маркой — особенно, если эта марка малоизвестная — всегда вызывает достаточно большой интерес как у простых покупателей, так и у специалистов, деятельность которых так или иначе связана с сегментом, в котором появляется новый продавец или торговая марка.

В данном материале мы как раз и познакомимся с решением компании ETG, которая не так давно вышла на российский рынок с некоторым перечнем продуктов, включающим, помимо блоков питания, акустические системы и другое оборудование.

На русскоязычном сайте компании представлены три серии компьютерных блоков питания: Standart, Advanced и Premium. Мы взяли на тест младшую модель мощностью 600 ватт из старшей серии Premium.

Блок питания поставляется в индивидуальной упаковке, предназначенной для розничной продажи, представляющей собой картонную коробку с матовой полиграфией. В целом упаковка выполнена на хорошем среднем уровне, типичном для среднебюджетных решений ведущих производителей. Что совершенно нетипично для упаковки компьютерного блока питания — так это нанесение надписей на коробку преимущественно на русском языке. Правда, удивляться этому факту не приходится, так как ETG — локальный российский бренд, который может себе позволить то, что неудобно или неэкономно для крупных интернациональных компаний. Скорее, удивление (в хорошем смысле этого слова) вызывает вид блока питания локального бренда в красочной розничной упаковке — это большая редкость.

Характеристики

Все необходимые параметры указаны на корпусе блока питания в полном объеме. Для мощности шины +12VDC заявлено значение 504 Вт. Данная величина находится между соответствующими значениями типовых блоков питания мощностью 550 и 600 Вт, соотношение мощности по шине +12VDC и полной мощности составляет 0,84, что является низким показателем для современных решений подобной мощности.

Наименование блока питания	Максимальный ток, А						Максимальная мощность, Вт			КНС12В
Наименование блока питания	3,3V	5V	12V1	12V2	12V3	12V4	3,3&5V	12V	Общая	КНС12В
ATX12V ver. 2.3 180W	13	14	10	−	−	−	80	120	175	0,686
ATX12V ver. 2.3 220W	13	14	14	−	−	−	80	168	215	0,781
ATX12V ver. 2.3 270W	19	15	17	−	−	−	97	204	265	0,77
ATX12V ver. 2.3 300W	21	15	11	8	−	−	103	216	295	0,732
ATX12V ver. 2.3 350W	21	15	11	14	−	−	103	264	345	0,765
ATX12V ver. 2.3 400W	24	15	17	14	−	−	120	300	395	0,76
ATX12V ver. 2.3 450W	24	15	17	16	−	−	120	360	445	0,81
EPS12V ver. 2.91 550W	24	24	16	16	14	8	140	492	550	0,895
ETG 600 Premium	25	25	25	25	−	−	150	504	600	0,84
EPS12V ver. 2.91 600W	24	24	16	16	16	16	140	576	600	0,96
EPS12V ver. 2.91 650W	24	30	16	16	16	16	170	624	650	0,96
EPS12V ver. 2.91 700W	24	30	16	16	16	16	170	672	700	0,96
EPS12V ver. 2.91 750W	24	30	16	16	16	18	170	720	750	0,96
EPS12V ver. 2.91 800W	24	30	16	16	16	18	170	768	800	0,96

Длина проводов и количество разъемов

до основного разъема АТХ — 46 см
до процессорного разъема 8 pin SSI — 56 см, плюс еще 16 см до разъема ATX12V (итого около 72 см)
до первого разъема питания видеокарты PCI-E 2.0 VGA Power Connector — 41 см, плюс еще 15 см до второго такого же разъема
до первого разъема SATA Power Connector — 42 см, плюс 15 см до второго и еще 15 см до третьего такого же разъема
до первого разъема SATA Power Connector — 42 см, плюс 15 см до второго и еще 15 см до третьего такого же разъема
до разъема Peripheral Connector (молекс) — 45 см, плюс 15 см до второго и еще 15 см до третьего такого же разъема, плюс еще 15 см до разъема питания FDD

Наименование разъема	Количество коннекторов		Примечание
Наименование разъема	всего	съемных	Примечание
24 pin Main Power Connector	1	−	неразборный
4 pin 12V Power Connector	−	−
8 pin SSI Processor Connector	1	−	разборный
6 pin PCI-E 1.0 VGA Power Connector	−	−
8 pin PCI-E 2.0 VGA Power Connector	2	−	разборные
4 pin Peripheral Connector	3	−	эргономичные
15 pin Serial ATA Connector	6	−
4 pin Floppy Drive Connector	1	−

Длина проводов является достаточной для комфортного использования в корпусах типоразмера full tower и более габаритных с верхним расположением блока питания. В корпусах высотой до 65 см с нижнерасположенным блоком питания длина проводов также должна быть достаточной: до коннектора ATX12V около 72 см. Таким образом, с большинством современных корпусов проблем быть не должно.

Количество разъемов и их размещение на жгутах проводов если и не является оптимальным, то во всяком случае вплотную приближается к таковому на сегодняшний день для блока питания подобной мощности. Конечно, было бы несколько лучше, если бы разъемы SATA Power были распределены по 4 (HDD) и 2 (ODD) штуки на жгут, но это не настолько критичный фактор, чтобы придавать ему большое значение. Размещение восьмиконтактных разъемов для питания видеокарты на одном жгуте является неидеальным решением, особенно для блока питания, предназначенного для высокопроизводительных систем.

Конструкция

Блок питания оснащен активным корректором коэффициента мощности и имеет расширенный диапазон питающих напряжений.

В накопителе входного выпрямителя установлен конденсатор емкостью 420 мкФ (420 В), произведен конденсатор тайваньской компанией Teapo.

Все конденсаторы, установленные в выходном каскаде, произведены компанией Teapo и рассчитаны на максимальную температуру 105 °C.

Все полупроводниковые элементы установлены на трех радиаторах, представляющих собой плоские алюминиевые пластины без оребрения. Радиаторы элементов APFC и выходных диодных сборок имеют толщину 5 мм, радиатор ключевых транзисторов основного инвертора имеет толщину 3 мм. Радиаторы имеют вполне типичные размеры для блока питания подобной мощности.

В блоке питания установлен вентилятор RL4S1352512H типоразмера 135 мм производства компании Globe Fan. Данный вентилятор выполнен на основе подшипника скольжения. Использование вентилятора на подобном подшипнике не является оптимальным в столь термонагруженном узле, которым является блок питания, из-за низкого ресурса подобных вентиляторов при повышенных температурах.

На вентиляторе установлена пластиковая накладка трапециевидной формы, призванная оптимизировать воздушный поток. Она с одной стороны закреплена двумя винтами, а с другой — надежно приклеена к вентилятору.

Конструкция системы охлаждения блока питания выполнена из бюджетных компонентов, однако стоить отметить наличие попыток разработчиков максимально оптимизировать систему охлаждения без замены ключевых компонентов, то есть «малой кровью».

В целом блок питания основан на среднебюджетной платформе (предположительно — HPC), в нем использованы бюджетные компоненты среднего уровня (тайваньские конденсаторы, вентилятор).

Характеристики
Максимальная выходная мощность	600 Вт
Рабочий диапазон входных напряжений	расширенный
Наличие и тип ККМ (PFC)	есть, активный (APFC)
Длина корпуса	160 мм
Масса (без упаковки)	1,9 кг
Типоразмер вентилятора	135 мм
Модель вентилятора	Globe Fan RL4S1352512H
Подключение вентилятора	двухпроводное
Пластиковая накладка на вентиляторе (дефлектор)	есть (25%)
Решетка перед вентилятором	проволочная
Количество радиаторов	3
Толщина основания радиаторов	5/3/5 мм
Линейные размеры основания	100×40, 90×40 и 100×40 мм
Производитель конденсаторов	Teapo
Наличие выключателя сетевого питания	есть
Наличие защитной втулки в отверстии для проводов	есть
Подсветка	нет

Тестирование блока питания

Первым этапом инструментального тестирования является построение кросснагрузочной характеристики (КНХ) и представление ее на полуплоскости, ограниченной максимальной мощностью по шине 3,3&5V с одной стороны (по оси ординат) и максимальной мощностью по шине 12V с другой стороны — по оси абсцисс. В каждой точке измеренное значение напряжения обозначается цветовым маркером в зависимости от отклонения от номинального значения.

Обозначение размера отклонений выходных напряжений от номинала
Цвет	Диапазон отклонения	Качественная оценка
	1 процент	отлично
	2 процента	очень хорошо
	3 процента	хорошо
	4 процента	удовлетворительно
	5 процентов	плохо
	более пяти процентов	неудовлетворительно

Пояснения к методике тестирования и процессу расчета итоговых оценок за качество электропитания можно посмотреть в одной из предыдущих статей, например здесь.

Отклонения значений выходных напряжений от номинала
	+3,3VDC	+5VDC	+12VDC

	12V Power, W — Мощность по шине +12VDC, Вт

	3,3V	5V	12V	Общая
По всей полуплоскости	хорошо	удовлетворительно	плохо	1,57 (плохо)
В рабочем диапазоне	очень хорошо	отлично	хорошо	3,57 (хорошо)

По результатам тестирования, выходные параметры блока питания ETG ESP-600-14GP, при типичном для современных систем распределении потребляемой мощности по каналам, находятся на хорошем уровне. Максимальные отклонения выходных напряжений в данном диапазоне не превышают трех процентов от номинала. При нетипичных нагрузках отклонения значений напряжений +5VDC и +12VDC выходят из допустимого пятипроцентного диапазона. Однако происходит это только в самых крайних точках, к которым в реальной системе, а не на тестовом стенде приблизиться практически невозможно.

Следующим этапом является определение реальной системной мощности блока питания, то есть той мощности, которой можно воспользоваться при эксплуатации реального системного блока, а не только при подключении к тестовому стенду.

Определяется данный параметр путем суммирования реальной максимальной мощности по шине 12V и мощности 42 Вт по шине 3,3&5V — конечно, при условии, что значения напряжений остаются в пределах нормы.

В нашем случае мощность, рассчитанная по данной формуле, составила 546 ватт.

Коэффициент маркетинговой корректности (КМК) — показывает отношение рассчитанного нами рейтинга мощности к некой величине, указанной в наименовании (модели) блока питания и подразумевающей максимальную выходную мощность данного блока питания.

В данном случае КМК = 546/600 = 0,91

В лучшем случае подобное значение можно считать удовлетворительным для современного блока питания. Низкий показатель данного коэффициента демонстрирует, что производитель добирает недостаточную мощность по основной шине +12VDC за счет менее востребованных линий 3,3&5V.

Очередной этап тестирования заключается в измерении полной мощности, подведенной к блоку питания, активной мощности, потребленной им, и расчете коэффициента полезного действия и коэффициента мощности.

Средний КПД блока питания
Диапазон мощности	Значение	Оценка
Полный	81,8	хорошо
50—250 Вт	82,9	очень хорошо
100—500 Вт	84	очень хорошо

КПД данной модели находится в целом на довольно среднем уровне для современных решений.

Измерение уровня шума

Измерение проводится в соответствии с нашей методикой при помощи шумомера ВШВ-003-М3 в звукоизолированной комнате с типичным уровнем шума 20 дБА. Во время измерения все электроприборы в комнате отключаются.

Акустическая эргономика данной модели находится в целом на хорошем уровне. Это значит, что на низкой и средней мощности уровень шума от работы ETG 600 Premium будет не заметен или малозаметен на фоне типичного фонового шума в помещении в дневное время суток, особенно при условии эксплуатации данного блока питания в системах, не имеющих какой-либо звуко-шумовой оптимизации. Тем не менее, для построения систем со сверхнизким уровнем шума эта модель непригодна.

Позиционирование и рекомендации по использованию

Существенным достоинством данной модели является длина проводов до коннектора питания процессора, составляющая около 72 сантиметров, что позволяет устанавливать этот БП в подавляющее большинство современных корпусов — без риска того, что пользователь не сможет подключить все разъемы на системной плате к блоку питания без применения дополнительных удлинителей.

С учетом того, что остальные параметры находятся на среднем или чуть выше среднего уровня, ETG 600 Premium может быть интересен покупателям, собирающимся приобрести относительно недорогой продукт с достаточно удачным набором потребительских качеств.

Итоги

В целом БП ETG 600 Premium произвел довольно положительное впечатление. Правда, тут стоит отметить, что слово Premium в названии модели — это по сути маркетинговый ход производителя, так как к современному премиум-классу решений мощностью 600-650 Вт данная модель никакого отношения не имеет. С учетом электрических параметров и набора потребительских качеств, рассмотренный БП может успешно конкурировать со среднебюджетными решениями мощностью 520-580 Вт (преимущественно геймерской ориентации) различных производителей, со стоимостью 60—80 долларов.

Блок питания ETG 600 Premium (ESP-600-14G-P)
предоставлен производителем

Что такое система ESP — как она работает и какова ее роль

В последние годы внимание производителей автомобилей было сосредоточено на разработке систем активной безопасности, то есть систем, специально разработанных для предотвращения аварий

Таким образом, после того, как система ABS доказала свою эффективность и подтвердила, что это необходимая мера безопасности для любого автомобиля, настала очередь системы ESP широко внедряться в автомобили, производимые по всему миру.

ESP или электронная программа стабилизации — это система, которая должна поддерживать устойчивость автомобиля и обеспечивать его безопасное управление в случае заноса из-за сложных дорожных условий или слишком большой скорости.

Хотя это очень полезно и часто может предотвратить аварии, у технологии ESP есть свои ограничения, и внимание водителей остаются важными.
Вы узнаете больше о том, как работает эта система, в чем ее преимущества, как действовать, когда загорается индикатор ESP и когда систему необходимо выключить.

В чем преимущества системы ESP

В настоящее время все новые автомобили, продаваемые в Европе, должны быть с завода оснащены технологией ESP. Это решение помогает нам понять, что эта система стабилизации стала реальной необходимостью для любого автомобиля, путешествующего по дорогам. Вот почему это так важно:

Лучший контроль в случае экстренного маневра

Система ESP будет чрезвычайно эффективной, когда вам нужно резко повернуть или в случае более резких маневров, когда автомобиль может занести. В таких ситуациях система немедленно вмешивается и помогает автомобилю вернуться на правильный путь.

Безопасность вне зависимости от дорожных условий

Технология ESP также станет настоящим подспорьем при движении по мокрой дороге, покрытой снегом или морозом, так как обеспечит устойчивость автомобиля на дороге и предотвратит скольжение. Однако для дополнительной безопасности рекомендуется убедиться, что ваши шины находятся в хорошем состоянии, подходят для сезона и не превышают максимальную скорость, разрешенную на этом участке дороги.

Более легкий обход препятствий

С помощью ESP вы можете легче избегать препятствий на дороге, будь то яма, увиденная поздно, или животное, появившееся перед автомобилем, не опасаясь, что автомобиль может занести. Опять же, чтобы этого не произошло, вам нужно иметь подходящие шины и не ехать быстро, потому что, даже если он чрезвычайно эффективен, даже ESP не может превзойти законы физики.

Как работает система ESP

Технология ESP — это настоящий ансамбль, состоящий из нескольких компонентов, которые работают вместе, чтобы вмешаться, если автомобиль съезжает с дороги. Стандартная система ESP состоит из: датчиков скорости, установленных на каждом колесе, также используемых системами ABS и TSC, датчика для измерения скорости вращения машины вокруг вертикальной оси, измерительного датчика (угла поворота рулевого колеса и блок управления, оснащенный электрогидравлическим модулятором).

Датчики, входящие в эту систему, постоянно передают информацию в блок управления 25 раз в секунду, чтобы выявить любые нарушения в движении транспортного средства. Когда рулевое колесо внезапно поворачивается, но автомобиль меняет курс иначе, чем намерение водителя, система вмешивается и выборочно применяет тормозное усилие к колесам, чтобы автомобиль мог следовать по пути, выбранному водителем.

Основные причины, по которым загорается контрольная лампа ESP на борту

Как и в случае с другими системами, которыми оснащен автомобиль, ESP также может работать со сбоями или выходить из строя, после чего она уведомит вас, включив световой индикатор на борту.

Вот причины, по которым срабатывает свидетель ESP:

Датчик угла поворота рулевого колеса или датчики скорости вышли из строя
Когда какой-либо из четырех датчиков скорости выходит из строя и блок управления больше не получает от него сигналы, ESP перестает работать, и вы будете уведомлены об этом с помощью бортовой сигнальной лампы.
То же самое касается датчика угла поворота рулевого колеса, который после выхода из строя перестанет передавать сигналы, и система полностью остановится.

Стоп-кадр из видео

Программные ошибки

Программные ошибки распространены на современных машинах, и такая проблема также может помешать правильной работе системы ESP. Ошибки могут возникать из-за неправильного перепрограммирования программного обеспечения, выполненного неопытным человеком или даже неожиданно, без предупреждения о проблеме.

Однако, когда сигнальная лампа ESP загорается из-за неисправности программного обеспечения, вам необходимо обратиться за помощью к специализированному автоэлектрику, который выполнит перепрограммирование.

Неисправность рулевой колонки

Рулевая колонка является важным компонентом системы рулевого управления с усилителем, которая упрощает управление рулевым колесом. Хотя рулевая колонка не является частью системы ESP, простое рулевое управление необходимо для безопасного выполнения любого маневра. Поэтому, когда деталь повреждена и не работает должным образом, индикатор ESP загорится, чтобы уведомить вас о проблеме.

Сложный участок дороги

Контрольная лампа ESP может загореться, даже если в системе тяги нет неисправности. При движении по сложной дороге с множеством выбоин, покрытых снегом или инеем, система может определить, что эти дорожные условия не позволяют ей работать в оптимальных условиях, что будет передано вам через бортовой свет.
Единственное, что вы можете сделать в этой ситуации, — это снизить скорость и вести машину более осторожно, пока не съедете с этого участка дороги.

Как действовать, когда вмешивается система ESP

Если вы окажетесь в ситуации, когда необходимо вмешательство системы ESP, вы, скорее всего, это почувствуете. В зависимости от серьезности события время, необходимое системе для восстановления автомобиля, может варьироваться, но вам необходимо сохранять спокойствие в течение всего периода.

Также особенно важно избегать резких изменений направления движения, так как если вы это сделаете, система ESP будет получать нечеткие сигналы, что затруднит восстановление автомобиля. Кроме того, важно преодолеть инстинкт торможения, поскольку система ESP сама применяет избирательное тормозное усилие к каждому колесу, чтобы выпрямить автомобиль и позволить ему вернуться к своей исходной траектории.

Когда нужно отключить систему ESP

В идеале система ESP должна оставаться постоянно активной, независимо от типа дороги, по которой вы едете, потому что вы никогда не знаете, с какими ситуациями вы можете столкнуться по пути. Однако есть определенные сценарии, в которых эта технология не совсем полезна.

Когда автомобиль застревает в снегу, грязи или песке и ведущие колеса начинают буксовать, система определяет это поведение как нарушение и отключает мощность двигателя. Поскольку мощность, передаваемая на колеса, слишком мала, вы не сможете вывести автомобиль из этой ситуации, пока система ESP находится в рабочем состоянии, и поэтому вам необходимо отключить ее.

Кроме того, при поломке шины и замене поврежденного колеса на имеющуюся небольшую запасную часть необходимо деактивировать систему ESP, так как разница в размере колес не позволяет ей работать должным образом.

Хотя система ESP — чрезвычайно полезная технология, которая может предотвратить аварии, у нее есть некоторые ограничения. Поэтому осторожное вождение, соблюдение правил дорожного движения и максимально допустимые скорости по-прежнему необходимы для полной безопасности.

Как работает ESP и как ей пользоваться. Это должен знать каждый водитель :: Autonews

Система ESP работает всегда, в любых режимах движения: при разгоне, торможении, движении накатом. (Фото:Daimler A.G.)

Впрочем, важно понимать, что возможности ESP по корректировке заноса и стабилизации автомобиля в критической ситуации не бесконечны. Законы физики не может отменить ни одна электронная система. И если скорость, на которой возникает занос, слишком высока или коэффициент сцепления скользкой поверхности под колесами слишком низкий, то даже умная электроника может оказаться беспомощной. Всегда важно помнить, что система стабилизации значительно снижает риски возникновения заноса и аварийной ситуации на дороге, но не исключает их.

ESP Off— что это за кнопка и за что отвечает?

Среди опытных водителей есть устойчивое мнение, что система стабилизации не всегда корректно выполняет свою функцию и порой неправильно распознает процессы, происходящие с машиной, и вмешивается в работу тормозных механизмов и двигателя в неподходящий момент.

Отчасти это правда, но только в тех случаях, когда за рулем автомобиля находится человек с большим стажем. Такие водители часто любят ездить на пределе возможностей автомобиля и при помощи приемов контраварийного вождения могут контролировать занос и водить машину в управляемом скольжении.

Кроме того, система стабилизации может излишне «глушить» мотор на бездорожье, когда небольшое скольжение автомобиля в раскисшей колее или на песчаном покрытии просто необходимо для преодоления препятствий. Именно для таких случаев многие современные автомобили, оборудованные ESP, имеют возможность принудительного отключения системы отдельной кнопкой ESP Off.

На некоторых моделях кнопка ESP Off отключает систему не до конца, а лишь допускает небольшие заносы и скольжения. (Фото:Shutterstock)

Как правило, такая кнопка встречается на спортивных машинах или автомобилях со спортивным характером, а также на внедорожниках и кроссоверах, которые по своему основному назначению часто могут оказаться на бездорожье.

Впрочем, функция полного отключения системы стабилизации не всегда доступна. На некоторых моделях кнопка ESP Off отключает ее не до конца, а лишь допускает небольшие заносы и скольжения, вмешиваясь уже в тот момент, когда ситуация становится действительно критической. Кроме того, нередко на полноприводных кроссоверах и внедорожниках функция полного отключения системы стабилизации действует лишь на небольших скоростях— до 50 или 60 км/ч, когда это может быть действительно необходимо на бездорожье.

Что делать, если горит лампочка ESP?

Датчик системы стабилизации на приборной панели, представляющий собой пиктограмму с подсветкой, горит в двух случаях. Первый— если ESP срабатывает. Второй— если система неисправна. Впрочем, в первом случае она, как правило, мигает и затем вновь отключается после предотвращения скольжения, а во втором загорается и не гаснет, пока неисправность не устраняется.

Глобально проблемы с системой могут возникнуть по нескольким основным причинам. Достаточно распространенный случай— это когда есть неисправность датчиков скорости вращения колеса, которые подключены к тяговому устройству и блоку управления двигателем. Каждое колесо имеет отдельный датчик, и если даже один из них выходит из строя, то система больше не уведомляется и об изменениях скорости, и вследствие такой ошибки на приборной панели загорается сигнал о неисправности ESP.

Датчик системы стабилизации на приборной панели, представляющий собой пиктограмму с подсветкой. (Фото:Shutterstock)

Другой распространенной причиной ошибки ESP на приборной панели может быть неисправный датчик угла поворота рулевого колеса. В случае его выхода из строя система также перестает получать сигналы об угле поворота руля и, соответственно, не может корректно работать.

Кроме того, часто неисправности ESP могут быть связаны с программным обсечением. В таком случае вся тяговая система может потребовать полного перепрограммирования просто из-за проблем с текущим программным обеспечением.

Впрочем, это лишь самые распространенные неисправности. Однако нужно помнить, что система стабилизации состоит из множество сложных компонентов, и поломка любой из них может стать причиной загоревшейся лампочки на приборной панели. Так что при появлении соответствующего сигнала всеже лучше обратиться в сервисный центр и устранить неисправность.

Блок Erector Spinae Plane — StatPearls

Непрерывное обучение

Плоский блок Erector spinae представляет собой относительно новый подход к обезболиванию при различных хирургических процедурах, а также при острой и хронической боли. Она выполняется в виде однократного инъекционного блока или для продолжительного обезболивания устанавливается катетер, и процедура чаще всего выполняется под ультразвуковым контролем. Поскольку блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, является относительно новой процедурой, подавляющее большинство информации о блокаде получено из историй болезни и отдельных случаев.В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, потенциальные осложнения, необходимый персонал и техника выполнения блокады в клинических условиях, при этом подчеркивается роль межпрофессиональной команды в управлении уходом за пациентами, которые получат или получили эту блокаду.

Цели:

Укажите показания к блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник.
Опишите анатомию пациента и методику блокады, выпрямляющей позвоночник.
Опишите возможные осложнения блокады, выпрямляющей позвоночник.
Рассмотрите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной бригадой при подготовке и выполнении блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, для повышения безопасности и удовлетворенности пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESP), представляет собой новый метод регионарной анестезии, который можно использовать для обезболивания при различных хирургических вмешательствах или для купирования острой или хронической боли.Этот метод относительно прост в применении к пациентам, и его можно выполнять с минимальной седацией или без нее в предоперационной зоне ожидания. Блок ESP возможен либо с использованием техники однократной инъекции, либо с помощью установки катетера для непрерывной инфузии. Первый отчет об успешном использовании этой процедуры был в 2016 году; блокада использовалась для купирования торакальной нейропатической боли у пациента с метастатическим поражением ребер и переломами ребер [1]. С тех пор блокада, как сообщалось, успешно использовалась во множестве процедур, включая операцию Насса, торакотомии, чрескожную нефролитотомию, пластику вентральной грыжи и даже поясничный спондилодез.[2][3][4][5][6] Поскольку это относительно новая процедура, блок ESP все еще находится в многочисленных испытаниях с различными типами хирургических процедур, и различные проспективные исследования продолжаются.

Анатомия и физиология

Блокада ESP чаще всего выполняется с использованием плоскостного ультразвукового контроля. Это параспинальная блокада фасциальной плоскости, при которой игла размещается между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и грудными поперечными отростками, и вводится местный анестетик, блокирующий дорсальные и вентральные ветви грудных и брюшных спинномозговых нервов.[1] Эта блокада дорсальной и вентральной ветвей спинномозговых нервов помогает достичь мультидерматомного сенсорного блока передней, задней и боковой грудной и брюшной стенок.

Существует гипотеза, что мультидерматомный сенсорный блок возникает из-за краниального и каудального распространения введенного местного анестетика. Этому распространению способствует грудопоясничная фасция, которая проходит через заднюю грудную стенку и брюшную полость. Чин и др. задокументировали трупное распространение местного анестетика и отметили, что рентгенологически распространение местного анестетика распространялось на 3 или 4 уровня краниально и каудально от места инъекции.[5] Сообщаемый механизм действия заключается в диффузии введенного местного анестетика через соединительные ткани в направлении корешков спинномозговых нервов. [7] В более позднем исследовании описано трансфораминальное и эпидуральное распространение местного анестетика во время блокады ESP с помощью МРТ. Авторы отметили, что блок ESP может иметь преимущество перед другими блокадами грудной межфасциальной плоскости из-за такого распространения и результирующей абдоминально-висцеральной анальгезии [8].

Показания

Блок ESP может использоваться для регионарной анестезии при широком спектре хирургических вмешательств в передней, задней и боковой грудной и брюшной областях, а также для лечения острых и хронических болевых синдромов.Подавляющее большинство показаний к блокаде ESP основаны на сообщениях о случаях и неподтвержденном клиническом опыте.

Противопоказания

Инфекция в месте введения в параспинальную область или отказ пациента являются абсолютными противопоказаниями для выполнения блокады ЭСП.

Антикоагулянты могут быть относительным противопоказанием к блокаде ESP, хотя конкретных указаний нет. Последнее консенсусное заявление ASRA 2018 года не касается конкретно параспинальных блокад и антикоагулянтов.

Оборудование

Собральные перчатки
Стерильные перчатки, маска, волосы
выпуклый или криволинейный ультразвуковой зонд с стерильным зондовым покрытием и гелем
Стандартный эпидуционный лоток с 3 мл шприца лидокаин 1% на игле 25-го размера, игле Туохи 18-го размера и эпидуральном катетере (в случае непрерывной инфузии)
ESP блокирует раствор местного анестетика (0.25% бупивакаин или 0,5% ропивакаин от 20 до 30 мл)

Персонал

Желательно наличие опыта регионарной анестезии. Должен быть доступен дополнительный врач, который может быть медсестрой или врачом.

Подготовка

Информированное согласие, включая риски и преимущества процедуры, должно быть получено до проведения блока ESP. Перед процедурой следует провести «тайм-аут», чтобы подтвердить тип процедуры, сторону и место проведения процедуры, а также убедиться в отсутствии противопоказаний.

Должен быть обеспечен стандартный мониторинг пациента, включая непрерывный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и измерение артериального давления с интервалом не менее 5 минут. Должен быть обеспечен внутривенный доступ, а рядом должно находиться реанимационное оборудование, в том числе вазопрессоры/препараты для лечения местных анестетиков и оборудование для интубации.

Пациенты должны пройти подготовку с помощью глюконата хлоргексидина и поддерживать стерильные условия на протяжении всей процедуры. Необходимы стерильные перчатки, хирургический колпачок и маска, а ультразвуковой датчик должен быть помещен в стерильную крышку ультразвукового датчика для визуализации.

Техника

Блокада ESP чаще всего выполняется между параспинальными уровнями T5-T7, но может выполняться и на более низких уровнях. Криволинейный ультразвуковой датчик следует располагать в цефалокаудальной ориентации над средней линией спины на желаемом уровне. Затем зонд следует медленно перемещать вбок до тех пор, пока не станет виден поперечный отросток. Поперечный отросток требует дифференциации от ребра на этом уровне. Поперечный отросток будет более поверхностным и широким, а ребро — более глубоким и тонким.После проверки поперечного отростка трапециевидная мышца, большая ромбовидная мышца (при выполнении на уровне Т5 или выше) и мышца, выпрямляющая позвоночник, должны быть идентифицированы поверхностно по отношению к поперечному отростку. Иглу Туохи следует вводить над ультразвуковым датчиком, используя плоскостной подход в краниально-каудальном направлении. Скос иглы Туохи должен быть направлен кзади и книзу и продвигаться под ультразвуковым контролем через трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу и мышцу, выпрямляющую позвоночник, и к поперечному отростку; как только кончик иглы окажется ниже мышцы, выпрямляющей позвоночник, следует ввести небольшую болюсную дозу местного анестетика через иглу Туохи.Мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует визуализировать, отделяя от поперечного отростка. Это отделение от поперечного отростка подтверждает правильное положение иглы. Затем следует вводить местный анестетик с шагом 5 мл, с аспирацией после каждых 5 мл, чтобы предотвратить внутрисосудистую инъекцию. Следует использовать от 20 до 30 мл 0,25% бупивакаина или 0,5% ропивакаина. После введения от 10 до 20 мл раствора местного анестетика катетер легко проходит в это пространство. Целесообразно ввести 5-7 см катетера в пространство, чтобы избежать случайного смещения катетера.Затем через катетер можно ввести последние 10–20 см3 после подтверждения того, что катетер не является внутрисосудистым. Ультразвуковой датчик можно перемещать каудально во время инъекции в катетер, и часто можно увидеть, как местный анестетик распространяется каудально от катетера.

Осложнения

Осложнения возникают очень редко, поскольку место инъекции находится далеко от плевры, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга. Основными осложнениями являются инфекция в месте введения иглы, токсичность/аллергия местных анестетиков, пункция сосудов, плевральная пункция, пневмоторакс и неудачная блокада.Из-за небольшого количества опубликованных данных необходимы дополнительные исследования (например, рандомизированные контролируемые испытания, РКИ) для проверки безопасности, частоты осложнений и эффективности этой стратегии. Недавнее исследование, основанное на фактических данных, действительно выявило только четыре РКИ, и их конечные точки были неоднородными.[9]

Клиническое значение

Блок ESP — это новый региональный анестетик, который может обеспечивать торакальную, абдоминальную и даже некоторую анальгезию нижних конечностей. Универсальная блокада, блокирующая ESP, использовалась анестезиологами для обеспечения обезболивания при множестве состояний от хронической боли в плече до боли после операции на бедре.[10][11] Большая часть информации об эффективности блокирования экстрасенсорного восприятия получена из отчетов о клинических случаях и отдельных случаев, поэтому в настоящее время проводятся официальные исследования, чтобы определить, приводит ли блокада экстрасенсорного восприятия к статистически значимому снижению потребления опиоидов, снижению показателей боли и, возможно, продолжительность пребывания в стационаре.

Улучшение результатов медицинской бригады

Блокада ESP чаще всего выполняется в предоперационной зоне ожидания анестезиологами, резидентами-анестезиологами или медсестрами-анестезиологами. Операционная медсестра также должна присутствовать во время процедуры, чтобы помочь с предпроцедурным перерывом, позиционированием пациента и мониторингом жизненно важных органов пациента.Во время тайм-аута практикующие врачи должны проверить процедуру, которую необходимо выполнить, сторону процедуры, аллергию и любые потенциальные противопоказания к выполнению процедуры. Кроме того, необходимо соблюдать стерильность во время процедуры, а реанимационные препараты и оборудование должны быть легко доступны на случай экстренной ситуации. В течение всего времени процедуры специальная медсестра должна следить за жизненно важными показателями пациента и оксигенацией.

Фармацевты могут участвовать в подготовке блокирующего агента и проверке правильности дозировки, а также в сверке лекарств, уведомляя команду о любых проблемах, которые могут возникнуть.

Медсестры являются важными членами команды, способствуя успеху процесса блокировки ESP.

В послеоперационном периоде медсестра должна знать особенности обращения с катетером. Медсестринский персонал должен быть обучен тому, что катетеры блока ESP не являются эпидуральными катетерами, так как расположение катетера около средней линии на спине пациента может их спутать. Медсестринский персонал также должен быть осведомлен о клинических проявлениях потенциальных осложнений ЭСП, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс.О любых неблагоприятных осложнениях следует немедленно сообщать.

Только совместный, межпрофессиональный командный подход может выполнить блокаду ESP без значительных осложнений. [Уровень V]

Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады

Сестринский уход играет жизненно важную роль в предоперационной подготовке к блокаде, размещении блока и послеоперационном управлении катетером. Перед установкой блока медсестра должна принять участие в процедуре тайм-аута, которая включает в себя проверку процедуры, сторону процедуры, аллергию пациента и возможные противопоказания.Во время самой процедуры медсестра должна следить за уровнем седации пациента и жизненно важными показателями. Медсестра также может помочь с позиционированием пациента во время процедуры. После операции медсестра будет контролировать обезболивание, обеспечиваемое катетером, а также наблюдать за возможными осложнениями, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс.

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

Предоперационная медсестра будет наблюдать за пациентом во время установки блока ESP.Непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия и артериальное давление (по крайней мере, с 5-минутными интервалами) требуют мониторинга в течение всего перипроцедурного периода. Если во время процедуры используется седация, предоперационная медсестра также может помочь контролировать уровень сознания и дыхания пациента. После операции медсестра послеанестезиологического отделения снова будет контролировать пациента с помощью непрерывной ЭКГ, пульсоксиметрии и артериального давления (по крайней мере, с 5-минутными интервалами), но также будет контролировать послеоперационные показатели боли пациента.Если боль сильная, анестезиолог может ввести болюс катетера (если катетер установлен) с раствором местного анестетика по мере необходимости или может быть принято решение о внутривенном введении лекарств для купирования послеоперационной боли.

Ссылки

1.: Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоский блок выпрямителя позвоночника: новая обезболивающая техника при торакальной нейропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016 сен-октябрь;41(5):621-7. [PubMed: 27501016]
2.: Йошизаки М., Мурата Х., Огами-Такамура К., Хара Т. Двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, с использованием запрограммированной техники прерывистого болюса для обезболивания после операции Насса. Джей Клин Анест. 2019 ноябрь;57:51-52. [PubMed: 30852328]
3.: Raft J, Chin KJ, Belanger ME, Clairoux A, Richebé P, Brulotte V. Непрерывный блок Erector Spinae Plane для обезболивания торакотомии после эпидуральной недостаточности. Джей Клин Анест. 2019 Май; 54:132-133. [PubMed: 30496920]
4.: Ким Э, Квон В, О С, Банг С.Блок Erector Spinae Plane Block для послеоперационной анальгезии после чрескожной нефролитотомии. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 августа; 131 (15): 1877-1878. [Статья бесплатно PMC: PMC6071450] [PubMed: 30058589]
5.: Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Анальгетическая эффективность предоперационной двусторонней блокады плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) у пациентов с вентральной грыжей ремонт. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 452-460. [PubMed: 28188621]
6.: Чин К.Дж., Льюис С. Безопиоидная анальгезия при хирургии заднего спондилодеза с использованием блоков Erector Spinae Plane (ESP) в мультимодальной анестезиологической схеме.Позвоночник (Фила Па, 1976). 2019 15 марта; 44 (6): E379-E383. [PubMed: 30180150]
7.: Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анаст. 2017 01 марта; 118 (3): 474-475. [PubMed: 28203765]
8.: Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Механизм плоскостного блока выпрямителя позвоночника: выводы из исследования магнитно-резонансной томографии. Джан Джей Анаст. 2018 Октябрь; 65 (10): 1165-1166. [PubMed: 30076575]
9.: Де Кассаи А., Бонвичини Д., Корреале С., Сандей Л., Тулгар С., Тонетти Т.Плоский блок, выпрямляющий позвоночник: систематический качественный обзор. Минерва Анестезиол. 2019 март; 85(3):308-319. [PubMed: 30621377]
10.: Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С.Д., Чин К.Дж. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, для лечения хронической боли в плече: клинический случай. Джан Джей Анаст. 2018 март; 65 (3): 288-293. [PubMed: 218]
11.: Бугада Д., Зарконе А.Г., Манини М., Лорини Л.Ф. Непрерывная блокада выпрямителя позвоночника на поясничном уровне (L4) для пролонгированной послеоперационной анальгезии после операции на бедре.Джей Клин Анест. 2019 фев; 52:24-25. [PubMed: 30153539]

Плоскостная блокада, выпрямляющая позвоночник — StatPearls

Непрерывное обучение

Плоская блокада, выпрямляющая позвоночник, представляет собой относительно новый подход к обезболиванию при различных хирургических процедурах, а также при острой и хронической боли. Она выполняется в виде однократного инъекционного блока или для продолжительного обезболивания устанавливается катетер, и процедура чаще всего выполняется под ультразвуковым контролем. Поскольку блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, является относительно новой процедурой, подавляющее большинство информации о блокаде получено из историй болезни и отдельных случаев.В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, потенциальные осложнения, необходимый персонал и техника выполнения блокады в клинических условиях, при этом подчеркивается роль межпрофессиональной команды в управлении уходом за пациентами, которые получат или получили эту блокаду.

Цели:

Укажите показания к блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник.
Опишите анатомию пациента и методику блокады, выпрямляющей позвоночник.
Опишите возможные осложнения блокады, выпрямляющей позвоночник.
Рассмотрите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной бригадой при подготовке и выполнении блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, для повышения безопасности и удовлетворенности пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Анатомия и физиология

Показания

Противопоказания

Оборудование

Собральные перчатки
Стерильные перчатки, маска, волосы
выпуклый или криволинейный ультразвуковой зонд с стерильным зондовым покрытием и гелем
Стандартный эпидуционный лоток с 3 мл шприца лидокаин 1% на игле 25-го размера, игле Туохи 18-го размера и эпидуральном катетере (в случае непрерывной инфузии)
ESP блокирует раствор местного анестетика (0.25% бупивакаин или 0,5% ропивакаин от 20 до 30 мл)

Персонал

Подготовка

Техника

Осложнения

Клиническое значение

Улучшение результатов медицинской бригады

Медсестры являются важными членами команды, способствуя успеху процесса блокировки ESP.

Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

Ссылки

1.: Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоский блок выпрямителя позвоночника: новая обезболивающая техника при торакальной нейропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016 сен-октябрь;41(5):621-7. [PubMed: 27501016]
2.: Йошизаки М., Мурата Х., Огами-Такамура К., Хара Т. Двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, с использованием запрограммированной техники прерывистого болюса для обезболивания после операции Насса. Джей Клин Анест. 2019 ноябрь;57:51-52. [PubMed: 30852328]
3.: Raft J, Chin KJ, Belanger ME, Clairoux A, Richebé P, Brulotte V. Непрерывный блок Erector Spinae Plane для обезболивания торакотомии после эпидуральной недостаточности. Джей Клин Анест. 2019 Май; 54:132-133. [PubMed: 30496920]
4.: Ким Э, Квон В, О С, Банг С.Блок Erector Spinae Plane Block для послеоперационной анальгезии после чрескожной нефролитотомии. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 августа; 131 (15): 1877-1878. [Статья бесплатно PMC: PMC6071450] [PubMed: 30058589]
5.: Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Анальгетическая эффективность предоперационной двусторонней блокады плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) у пациентов с вентральной грыжей ремонт. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 452-460. [PubMed: 28188621]
6.: Чин К.Дж., Льюис С. Безопиоидная анальгезия при хирургии заднего спондилодеза с использованием блоков Erector Spinae Plane (ESP) в мультимодальной анестезиологической схеме.Позвоночник (Фила Па, 1976). 2019 15 марта; 44 (6): E379-E383. [PubMed: 30180150]
7.: Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анаст. 2017 01 марта; 118 (3): 474-475. [PubMed: 28203765]
8.: Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Механизм плоскостного блока выпрямителя позвоночника: выводы из исследования магнитно-резонансной томографии. Джан Джей Анаст. 2018 Октябрь; 65 (10): 1165-1166. [PubMed: 30076575]
9.: Де Кассаи А., Бонвичини Д., Корреале С., Сандей Л., Тулгар С., Тонетти Т.Плоский блок, выпрямляющий позвоночник: систематический качественный обзор. Минерва Анестезиол. 2019 март; 85(3):308-319. [PubMed: 30621377]
10.: Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С.Д., Чин К.Дж. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, для лечения хронической боли в плече: клинический случай. Джан Джей Анаст. 2018 март; 65 (3): 288-293. [PubMed: 218]
11.: Бугада Д., Зарконе А.Г., Манини М., Лорини Л.Ф. Непрерывная блокада выпрямителя позвоночника на поясничном уровне (L4) для пролонгированной послеоперационной анальгезии после операции на бедре.Джей Клин Анест. 2019 фев; 52:24-25. [PubMed: 30153539]

Плоскостная блокада, выпрямляющая позвоночник — StatPearls

Непрерывное обучение

Цели:

Укажите показания к блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник.
Опишите анатомию пациента и методику блокады, выпрямляющей позвоночник.
Опишите возможные осложнения блокады, выпрямляющей позвоночник.
Рассмотрите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной бригадой при подготовке и выполнении блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, для повышения безопасности и удовлетворенности пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Анатомия и физиология

Показания

Противопоказания

Оборудование

Собральные перчатки
Стерильные перчатки, маска, волосы
выпуклый или криволинейный ультразвуковой зонд с стерильным зондовым покрытием и гелем
Стандартный эпидуционный лоток с 3 мл шприца лидокаин 1% на игле 25-го размера, игле Туохи 18-го размера и эпидуральном катетере (в случае непрерывной инфузии)
ESP блокирует раствор местного анестетика (0.25% бупивакаин или 0,5% ропивакаин от 20 до 30 мл)

Персонал

Подготовка

Техника

Осложнения

Клиническое значение

Улучшение результатов медицинской бригады

Медсестры являются важными членами команды, способствуя успеху процесса блокировки ESP.

Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

Ссылки

1.: Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоский блок выпрямителя позвоночника: новая обезболивающая техника при торакальной нейропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016 сен-октябрь;41(5):621-7. [PubMed: 27501016]
2.: Йошизаки М., Мурата Х., Огами-Такамура К., Хара Т. Двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, с использованием запрограммированной техники прерывистого болюса для обезболивания после операции Насса. Джей Клин Анест. 2019 ноябрь;57:51-52. [PubMed: 30852328]
3.: Raft J, Chin KJ, Belanger ME, Clairoux A, Richebé P, Brulotte V. Непрерывный блок Erector Spinae Plane для обезболивания торакотомии после эпидуральной недостаточности. Джей Клин Анест. 2019 Май; 54:132-133. [PubMed: 30496920]
4.: Ким Э, Квон В, О С, Банг С.Блок Erector Spinae Plane Block для послеоперационной анальгезии после чрескожной нефролитотомии. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 августа; 131 (15): 1877-1878. [Статья бесплатно PMC: PMC6071450] [PubMed: 30058589]
5.: Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Анальгетическая эффективность предоперационной двусторонней блокады плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) у пациентов с вентральной грыжей ремонт. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 452-460. [PubMed: 28188621]
6.: Чин К.Дж., Льюис С. Безопиоидная анальгезия при хирургии заднего спондилодеза с использованием блоков Erector Spinae Plane (ESP) в мультимодальной анестезиологической схеме.Позвоночник (Фила Па, 1976). 2019 15 марта; 44 (6): E379-E383. [PubMed: 30180150]
7.: Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анаст. 2017 01 марта; 118 (3): 474-475. [PubMed: 28203765]
8.: Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Механизм плоскостного блока выпрямителя позвоночника: выводы из исследования магнитно-резонансной томографии. Джан Джей Анаст. 2018 Октябрь; 65 (10): 1165-1166. [PubMed: 30076575]
9.: Де Кассаи А., Бонвичини Д., Корреале С., Сандей Л., Тулгар С., Тонетти Т.Плоский блок, выпрямляющий позвоночник: систематический качественный обзор. Минерва Анестезиол. 2019 март; 85(3):308-319. [PubMed: 30621377]
10.: Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С.Д., Чин К.Дж. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, для лечения хронической боли в плече: клинический случай. Джан Джей Анаст. 2018 март; 65 (3): 288-293. [PubMed: 218]
11.: Бугада Д., Зарконе А.Г., Манини М., Лорини Л.Ф. Непрерывная блокада выпрямителя позвоночника на поясничном уровне (L4) для пролонгированной послеоперационной анальгезии после операции на бедре.Джей Клин Анест. 2019 фев; 52:24-25. [PubMed: 30153539]

Блокада плоскостного нерва, выпрямляющего позвоночник

«Выпрямитель позвоночника» включает группу мышц, включающую подвздошно-реберную, длиннейшую и остистую мышцы.
Идут билатерально от черепа к тазу и крестцовой области и от остистых к поперечным отросткам, переходя на ребра.
Мышцы изменяют свой размер и профиль во время краниокаудального движения вдоль позвоночника.В составе «основных» мышц одной из их основных функций является стабилизация позвоночника.

Блокада нерва, выпрямляющего позвоночник (ESPB), является недавно внедренной техникой, и четкие показания к ней до сих пор не определены. Точно так же механизм действия до конца не изучен; некоторые исследования предполагают, что передняя диффузия местного анестетика в паравертебральное пространство может быть одним из объяснений, хотя интерфасциальное распространение в сторону задних ветвей спинномозговых нервов, вероятно, является основным механизмом действия.

Техника

После выбора целевого поперечного отростка для блокады нерва поместите датчик в парамедианную сагиттальную ориентацию примерно на 2 см от средней линии (остистые отростки) и попытайтесь визуализировать поперечный отросток.
На более высоких грудных уровнях, например, выше Т5; Трапециевидная, большая ромбовидная и мышца, выпрямляющая позвоночник, могут быть идентифицированы как три слоя, поверхностные к поперечным отросткам. На нижнем и среднем грудном уровнях видны только трапециевидные мышцы и мышцы, выпрямляющие позвоночник.

Положение датчика и ультразвуковое изображение при блокаде нерва, выпрямляющего позвоночник, на уровне Т5. Обычно комплекс реберно-поперечного отростка следует идентифицировать как гиперэхогенную плоскую прямоугольную линию с акустической тенью позади. Обратите внимание, что плевра не должна визуализироваться на уровне, где выполняется блокада нерва. TP, поперечный отросток; ПВС, паравертебральное пространство; Cr — краниальный, Cd — каудальный; А, передний; П, задний.

- Если датчик расположен слишком медиально, грудные пластинки будут визуализироваться как плоские гиперэхогенные линии.
  Для фиксации: Медленно сдвиньте датчик вбок.
- Когда датчик размещен слишком латерально , ребра будут визуализироваться как округлые акустические тени с промежуточной гиперэхогенной плевральной линией.
  Для фиксации: Медленно сдвиньте датчик в медиальном направлении.

Введите иглу в плоскости от краниального к каудальному направлению, пока кончик иглы не коснется поперечного отростка.
Введите 1-3 мл местного анестетика, чтобы убедиться в правильности плоскости инъекции, визуализируя распространение вглубь мышц, выпрямляющих позвоночник, и поверхностно к поперечному отростку.
Завершите блокаду нерва 20–30 мл местного анестетика.

Обратная ультразвуковая анатомия ESPB с введением иглы в одной плоскости от краниального к каудальному направлению. Спинномозговой нерв выходит из паравертебрального пространства (PVS) с разветвлением дорсальной ветви и движется назад, иннервируя задние мышцы спины. TP, поперечный отросток; ПВС, паравертебральное пространство. Cr — краниальный, Cd — каудальный; А, передний; П, задний.

The Penn State Health Experience

Хиллен Круз Энг, доктор медицины; Ки Джинн Чин, MB, BS, FANZCA; Санджиб Д.Адхикари, доктор медицины

Введение

Переломы ребер часто встречаются у пациентов с множественными травмами и требуют эффективной анальгезии для предотвращения респираторных осложнений. В Медицинском центре Милтона С. Херши Penn State Health все пациенты с множественными травмами и переломами ребер направляются в службу лечения острой боли (APMS) после того, как они были оценены и стабилизированы службой травматологии. APMS проводит подробный сбор анамнеза и физикальное обследование, уделяя особое внимание местонахождению переломов, лекарствам, текущему статусу коагуляции пациента, аллергии и другим травмам, включая травмы внутренних органов брюшной полости, позвоночника, таза или конечностей.APMS также оценивает историю предшествующих операций или заболеваний и психическое состояние. План обезболивания формулируется с целью оптимизации дыхательной функции, минимизации потребления опиоидов и предотвращения когнитивной дисфункции. Поэтому план обычно включает интервенционную регионарную анестезию.

«Блокада выпрямителей позвоночника (ESP) была описана в 2016 году как новый метод регионарной анестезии при острой и хронической торакальной боли».

До недавнего времени APMS выполняла в основном торакальную эпидуральную, торакальную паравертебральную и межреберную блокады для обезболивания переломов ребер.^[1-2] Как правило, пациентам с переломами одного-двух ребер показана межреберная блокада, тогда как пациентам с тремя и более переломами ребер показана грудная эпидуральная или паравертебральная блокада. Однако последние два метода не всегда осуществимы из-за различных факторов, включая предшествующую антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, гемодинамическую нестабильность или другие сопутствующие повреждения (например, переломы позвонков).

Рис. 1.После того, как пациенты находятся в оптимальном положении (сидя или лежа на боку), определяется пораженная область вместе с целевым поперечным отростком.
Блокада выпрямителей позвоночника (ESP) была описана в 2016 году как новый метод регионарной анестезии при острой и хронической торакальной боли. ^[3-4] Это блокада параспинальной фасциальной плоскости, которая включает введение местного анестетика глубоко в мышцу, выпрямляющую позвоночник, и поверхностно к кончикам грудных поперечных отростков.Место инъекции удалено от плевры, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга; следовательно, выполнение блока ESP имеет относительно мало противопоказаний. Блок ESP менее сложен в выполнении по сравнению с торакальной эпидуральной анестезией и торакальной паравертебральной блокадой. Кроме того, из одной точки инъекции происходит значительное краниально-каудальное распространение, что является дополнительным преимуществом при множественных переломах ребер.
Считается, что механизм обезболивающего действия обусловлен диффузией местного анестетика кпереди от вентральных и дорсальных ветвей спинномозговых нервов.С момента ее описания в 2016 году наша практика расширилась и теперь включает блокаду ESP в качестве вмешательства первой линии у пациентов с множественными переломами ребер.
Однократный ЭСП в сравнении с непрерывным катетерным блоком. Сначала мы начали с одноразовых блоков ESP для лечения переломов ребер. Однако мы обнаружили, что, хотя это значительно уменьшало боль и эффективность дыхания, боль часто возвращалась в течение 2–3 часов после блокады, несмотря на использование местных анестетиков длительного действия.Мы предположили, что системная абсорбция местного анестетика может быть фактором, способствующим более короткой, чем ожидалось, продолжительности. Это привело к нашей текущей практике введения катетера всем нашим пациентам, что позволило нам обеспечить пролонгированное обезболивание.
Рис. 2. Поперечные отростки при плоскостном доступе распознаются как плоские прямоугольные акустические тени со слабым изображением плевры.
Схемы непрерывной катетерной инфузии. Первоначально мы использовали режим непрерывной инфузии 0,2% ропивакаина со скоростью 8–10 мл/ч с контролируемой пациентом регионарной анальгезией (PCRA) болюсами по 8 мл каждые 60 минут. Тем не менее, мы наблюдали, что пациенты сообщали о значительно более низких показателях боли в покое и улучшенном дыхании после болюсных доз. Поэтому мы перешли к запрограммированному прерывистому болюсному режиму 15 мл 0,2% ропивакаина каждые 3 часа с дополнительными контролируемыми пациентом болюсами 5 мл каждые 60 минут, что привело к превосходному обезболиванию и удовлетворенности пациентов.
Метод блока ESP
Отбор пациентов. Любой пациент с тремя или более переломами ребер, односторонними или двусторонними, является кандидатом на блокаду ESP. Проводится тщательный сбор анамнеза, медицинский осмотр и информированное согласие. Измененное психическое состояние, сопутствующие травмы и интубация/вентиляция легких в первую очередь учитываются в отношении возможности безопасного позиционирования пациента и доступа к параспинальной области для выполнения блокады. В отличие от торакальной эпидуральной анестезии, блок ESP может выполняться у пациентов с ранее существовавшим заболеванием грудного отдела позвоночника или переломами грудных позвонков (например, остистых отростков или пластинок).Плевральная пункция и пневмоторакс не представляют серьезной опасности, учитывая, что место инъекции удалено от плевры. Мы не рассматриваем коагулопатию или использование антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов как абсолютные противопоказания к блокаде ЭПР, поскольку теоретический риск клинически значимого кровотечения или гематомы очень низок; однако для каждого пациента следует проводить индивидуальную оценку соотношения риска и пользы.
Рисунок 3A
Рисунок 3B

Рисунок 3.Если датчик расположен слишком латерально, вместо этого будут визуализированы ребра; они распознаются как округлые акустические тени с промежуточной гиперэхогенной плевральной линией (рис. 3А). Если датчик расположен слишком медиально, будут визуализированы пластинки грудной клетки (плоские гиперэхогенные линии) (рис. 3В).
Блочное оборудование и подготовка. У большинства пациентов мы используем высокочастотный (10–15 МГц) линейный датчик, поскольку он обеспечивает изображение с более высоким разрешением; однако низкочастотный (5–2 МГц) криволинейный датчик полезен у пациентов с более высоким весом, когда поперечные отростки залегают на глубине более 4 см.Мы предпочитаем использовать комплект «катетер поверх иглы» (Pajunk E-Cath, Pajunk Medical Systems, Norcross, Georgia), потому что они более устойчивы к перегибам. Блокада выполняется с полными асептическими мерами предосторожности, и следует применять обычные меры предосторожности для любых процедур регионарной анестезии.
Техника сканирования. После того, как пациенты находятся в оптимальном положении (сидя или лежа на боку), определяется пораженная область вместе с целевым поперечным отростком (рис. 1). Учитывая, что местный анестетик распространяется краниально и каудально от точки инъекции, обычно это поперечный процесс, расположенный ближе всего к пораженным уровням ребер.Ультразвуковой датчик размещают в продольной парасагиттальной ориентации, примерно на 3 см латеральнее остистых отростков, что позволяет визуализировать соседние поперечные отростки (TP) при плоскостном доступе. Они распознаются как плоские, прямоугольные акустические тени с видимым только очень слабым изображением плевры (рис. 2). Если датчик расположен слишком латерально, вместо этого будут визуализированы ребра; они распознаются как округлые акустические тени с промежуточной гиперэхогенной плевральной линией (рис. 3А).Если датчик расположен слишком медиально, будут визуализированы пластинки грудной клетки (плоские гиперэхогенные линии) (рис. 3В).
После правильной идентификации TP эхогенная игла 18G (Pajunk E-Cath, Pajunk Medical Systems) вводится в плоскости краниально-каудальным доступом для контакта с костной тенью TP кончиком глубоко в фасциальная плоскость мышцы, выпрямляющей позвоночник (рис. 4). Правильное расположение кончика иглы подтверждается введением 0,5–1 мл 0,9% физиологического раствора и наблюдением за линейным распределением жидкости, поднимающим мышцу, выпрямляющую позвоночник, от кончика TP (рис. 5).Как только фасциальная плоскость распознана, игла удаляется, и катетер вводится через игольный интродьюсер. Правильное расположение катетера подтверждается болюсным введением 2–3 мл 0,9% физиологического раствора. После подтверждения правильного расположения кончика катетера вводят 20 мл 0,5% ропивакаина и можно визуализировать краниальное и каудальное распространение местного анестетика.
Рис. 4. После правильной идентификации поперечного отростка (TP) эхогенная игла 18G вводится в плоскости краниально-каудальным доступом для контакта с костной тенью TP кончиком глубоко к фасциальной плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник.

ТП.
Управление катетером ESP и последующее наблюдение. Бригада APMS ежедневно оценивает состояние пациентов, уделяя особое внимание шкале оценки боли, результатам стимулирующей спирометрии, статусу ходьбы, суточной потребности в опиоидах, психическому статусу и целостности места введения катетера.Дежурная бригада анестезиологов тщательно выписывает пациентов и устраняет любые проблемы в течение ночи, включая неисправность инфузионного насоса, неадекватное обезболивание и непреднамеренное удаление катетера. Прорывная боль купируется малыми дозами внутривенных опиоидов. Мы наблюдали меньше случаев неадекватной анальгезии при запрограммированном прерывистом болюсном режиме. Использование устройства для фиксации катетера и тщательная перевязка во время установки снизили частоту смещения катетера (рис. 6А и В).
17 6A

Рисунок 6. Прорывная боль управляется с небольшими дозами IV опиоида, используя запрограммированный прерывистый болюс. Использование устройства для фиксации катетера и тщательная перевязка во время установки снизили частоту смещения катетера.

Бригада APMS ежедневно общается с бригадой травматологов относительно прогресса и планирования выписки.Катетер ESP остается на месте до тех пор, пока он оказывает обезболивающее действие. Такие факторы, как респираторный статус, ходьба, пероральный прием лекарств и удаление плевральной дренажной трубки, учитываются при принятии решения об удалении катетера ESP. Катетер также может быть удален в случае инфицирования участка, утечки местного анестетика или по желанию пациента. В настоящее время пациентов обычно не выписывают с катетерами ESP in situ, хотя мы иногда делали это у отдельных пациентов, которые, по нашему мнению, могут безопасно проводить амбулаторную инфузию местного анестетика.
Ссылки
Кармакар М.К., Хо А.М.-Х. Лечение острой боли у пациентов с множественными переломами ребер. J Травма. 2003; 54: 615–625.
Малекпур М., Хашми А., Дав Дж. и др. Выбор анальгетика при лечении переломов ребер: паравертебральная блокада или эпидуральная анальгезия? Анест Анальг. 2017;124(6):1906–1911.
Фореро М., Адхикари С.Д., Лопес Х. и др. Плоскостная блокада, выпрямляющая позвоночник: новая обезболивающая техника при торакальной невропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(5):621–627.
Гамильтон Д.Л., Маникэм Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анаст. 2017;118(3):474–475.
Блок, выпрямляющий позвоночник, для различных лапароскопических операций на органах брюшной полости: серия случаев
Блок, выпрямляющий позвоночник, под контролем ультразвука (ESP) — недавно описанный блок для различных операций с целью послеоперационного обезболивания. блок ESP влияет как на висцеральную, так и на соматическую боль; поэтому его использование при лапароскопической холецистэктомии и других абдоминальных операциях может быть выгодным.Мы описываем успешное применение блока ESP в трех различных случаях послеоперационной боли. Два пациента оперированы с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и лапароскопической холецистэктомии и один пациент оперирован с использованием лапароскопической холецистэктомии в сочетании с операцией на паховой грыже.
1. Введение
Блокада мышц, выпрямляющих позвоночник (ESP), под ультразвуковым контролем — это метод регионарной анестезии, недавно описанный Forero et al. [1] для использования при торакальной нейропатической боли.Сообщается, что блок ESP приводит к анальгетическому эффекту при соматической и висцеральной боли за счет воздействия на вентральные ветви и коммуникантные ветви, включающие симпатические нервные волокна, по мере распространения ЛА через паравертебральное пространство [1, 2]. Сообщалось, что при двустороннем выполнении она столь же эффективна, как и торакальная эпидуральная анальгезия [2].
Блокада ESP приводит к эффективному послеоперационному обезболиванию при выполнении на уровне Т 4-5 при операциях на груди и торакальной хирургии и на уровне Т 7 при абдоминальных операциях [2-4].Количество операций, включающих несколько процедур и/или разрезов, увеличивается [5], при этом такие операции требуют сложных протоколов обезболивания для купирования боли.
Поскольку LA широко распространяется краниально и каудально при выполнении ESP, мы предположили, что ESP можно эффективно использовать в качестве метода обезболивания при абдоминальных операциях, особенно при операциях, включающих более одной процедуры и/или разреза за один сеанс. Ранее не сообщалось об эффективности блокады ESP как метода обезболивания при лапароскопической холецистэктомии (LC), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и лапароскопической пластике паховой грыжи.
Здесь мы сообщаем о трех пациентах, перенесших несколько операций на органах брюшной полости за одну хирургическую сессию, в которых ЭСП была успешно выполнена для послеоперационной анальгезии.
2. Отчеты о клинических случаях
От пациентов было получено письменное информированное согласие на этот отчет. Наш институт не требовал одобрения совета по этике для сообщений о случаях заболевания.
2.1. Пациент 1
48-летняя пациентка (вес: 66 кг, рост: 166 см) с множественными миллиметровыми камнями в желчном пузыре должна была пройти интраоперационную ЭРХПГ с последующей ЛК.У нее в анамнезе было кесарево сечение и аппендэктомия, повышенный уровень трансаминаз плюс гипербилирубинемия. Она была принята в класс 1 Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Блокада ESP была запланирована как часть ее мультимодального протокола обезболивания.
После премедикации (мидазолам 1 мг) индукцию анестезии проводили лидокаином 1 мг/кг, фентанилом 100 мкг, пропофолом 3 мг/кг и рокурония бромидом 0,6 мг/кг. После интубации анестезию поддерживали 0,6 ПДК севофлюрана в кислородно-воздушной смеси и инфузией ремифентанила 0.08–0,1 мк г/кг/мин. После стабилизации гемодинамики больной был переведен в положение лежа. Выполнена двусторонняя блокада ЭСП. После завершения ЭРХПГ пациентку уложили на спину и выполнили ЛК. Общее время операции составило 74 минуты, а время под наркозом – 93 минуты. Периоперационно внутривенно вводили парацетамол (1 г) и теноксикам (20 мг).
После экстубации переведена в послеоперационную палату. Числовая шкала оценки пациентов (ЧШР) составляла 1/10 в покое и при кашле.Через 1 час наблюдения больная переведена в общую палату. Послеоперационную анальгезию назначали по 1 г парацетамола внутривенно каждые 8 часов. Спасательная анальгезия планировалась как внутримышечное введение диклофенака натрия 75 мг. NRS пациента был <3/10 в течение первых 16 часов наблюдения. Плановое обезболивание в это время не применялось. На 17-м часу оценка по шкале NRS составила 5/10 при кашле и 4/10 в покое. Выполнена спасательная анальгезия. Через 24 часа пациентка была выписана домой с рецептурным обезболивающим.
2.2. Пациент 2
54-летний пациент с множественными миллиметровыми желчными камнями должен был пройти интраоперационную ЭРХПГ с последующей ЛК. Пациент курил 35 пачек в год, весил 84 кг, имел рост 176 см и класс 2 по ASA. Пациенту была выполнена эндоскопическая сфинктеротомия. Если ЭРХПГ потерпит неудачу, будет проведена открытая операция. После успешной ЭРХПГ процесс был продолжен с помощью LC. У него были высокие функциональные пробы печени, гипербилирубинемия и желтуха. Планы анестезии, обезболивания и операции были такими же, как у пациента 1.Время операции и время анестезии составили 92 и 108 минут соответственно.
В послеоперационной палате у пациентов NRS при кашле и в покое составил 1/10. Пациенты NRS был <3/10 в течение первых 12 часов наблюдения. Обезболивающие препараты в это время не применялись. На 13-м часу было обнаружено, что NRS составляет 5/10 при кашле и 3/10 в покое. Спасательный анальгетик был выполнен. Через 24 часа пациентка была выписана домой с рецептурным обезболивающим.
2.3. Пациент 3
52-летний мужчина должен был пройти РЛ и лапароскопическую пластику правой паховой грыжи (техника трансабдоминальной предбрюшинной пластики).В анамнезе пациент курил 30 пачек в год и страдал артериальной гипертензией. Он весил 96 кг и был ростом 169 см. Анестезия, периоперационное и послеоперационное обезболивание и блок ESP были такими же, как у пациента 1. ЛК с последующей лапароскопической пластикой паховой грыжи выполняли в положении на спине. Из-за двух хирургических вмешательств и длительности хирургического вмешательства (152 минуты) к мультимодальной анальгезии была добавлена блокада ЭСП. Больного уложили на бок и выполнили ЭСП. Общее время под наркозом составило 163 минуты.Пациенты получали периоперационно 1 г парацетамола, 20 мг теноксикама и 100 мг трамадола внутривенно.
NRS пациента в послеоперационной палате составлял 5/10 в покое и при кашле. Внутривенно вводили фентанил 25 мг. На 20-й минуте было обнаружено, что NRS снизился до 1/10. Через 1 час переведен в общую палату. Никаких дополнительных анальгетиков не требовалось в течение первых 15 часов (NRS < 3/10). На 16-м часу было обнаружено, что NRS составляет 5/10 при кашле и 4/10 в покое. Спасательный анальгетик был дан.Последующее наблюдение было прекращено через 24 часа.
У всех пациентов не наблюдалось тошноты или рвоты.
2.4. Выполнение блоков ESP
Смеси местных анестетиков, используемые в блоках ESP, были приготовлены по 20 мл, включая десять мл 0,5% бупивакаина, пять мл 2% лидокаина и пять мл физиологической сыворотки.
Пациент 1-2 . После индукции анестезии пациент был помещен в положение лежа на животе для ЭРХПГ. В асептических условиях высокочастотный линейный датчик помещали на остистый отросток на уровне Т8 в парасагиттальной плоскости, а затем скользили 2.5–3 см латеральнее, чтобы визуализировать поперечный отросток и мышцу, выпрямляющую позвоночник. Используя технику в плоскости, иглу продвигали между поперечным отростком и мышцей, выпрямляющей позвоночник. Правильное расположение было подтверждено с помощью 1 мл LA для просмотра гидродиссекции. Между мышцей и поперечным отростком вводили 19 мл МА. Та же процедура была проведена двусторонне.
Пациент 3 . Та же процедура была выполнена в положении на боку. Поперечный отросток и мышца, выпрямляющая позвоночник, были более заметны на верхней стороне тела пациента.
3. Обсуждение
ESP впервые был описан как успешное применение для лечения торакальной невропатической боли [1]. Более поздние исследования показали, что ESP является эффективным методом обезболивания в бариатрической хирургии, хирургии пневмоторакса и обширной абдоминальной хирургии при проведении с грудных позвонков [2-4, 6]. МА, введенная во время блокады ЭСП, распространяется в паравертебральное пространство, приводя к эффективному обезболиванию соматической и висцеральной боли [2]. При билатеральном выполнении блокада ЭСП имеет сходный эффект с эпидуральной анальгезией [2–4].
Модель трупа продемонстрировала, что при введении 20 мл жидкости в поперечный отросток Т7 жидкость распространяется на уровни позвонков С7-Т2 краниально и на уровни позвонков L2-3 каудально [7]. Блокада ЭСП может выполняться на уровне Т4-5 при операциях на груди и грудной клетке и на уровне Т7-8 при операциях на брюшной полости [3, 7].
Здесь мы сообщаем о трех случаях, когда блок ESP был успешно выполнен у пациентов, перенесших различные лапароскопические операции на брюшной полости.Пациентам 1 и 2 была проведена интраоперационная ЭРХПГ с последующей ЛК. Боль после ЭРХПГ в основном связана с висцеральной болью, вызванной вздутием кишечника. Иногда это может быть безболезненное состояние, не требующее обезболивания, а некоторые хирурги даже не принимают обезболивающие предписания после этой процедуры. Однако между пациентами могут быть различия в болевой чувствительности. С другой стороны, боль после ЛЦ имеет две причины. Первая — висцеральная боль вследствие травмы при резекции желчного пузыря, вторая — пристеночная боль, вызванная разрезом кожи.Описаны другие эффективные методы обезболивания для использования после LC. Одним из таких методов является косая подреберная блокада поперечной плоскости живота (OSTAP) [8, 9]. Однако мы выбрали блок ESP из-за его воздействия на висцеральные нервные волокна. Мы продемонстрировали, что блокада ESP приводит к эффективной анальгезии как при ЭРХПГ, так и при боли LC. При ЦП часто используются пероральные и внутривенные нестероидные анальгетики (НПВП), которые часто комбинируют с опиоидами. Хотя ESP представляется сложной техникой регионарной анестезии при LC и других вмешательствах в сочетании с LC, методы регионарной анестезии можно рассматривать как метод, который можно использовать для уменьшения/устранения потребности в опиоидах.ESP можно использовать, в частности, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или у пациентов, принимающих опиоиды, где требуется ранняя мобилизация. У пациентов с низкой толерантностью к боли мы могли бы использовать ESP как часть мультимодальной анальгезии.
Пациенту 3 была выполнена ЛК и лапароскопическая пластика паховой грыжи. Предбрюшинная инсуффляция CO2 также выполняется для лапароскопической пластики паховой грыжи, в отличие от LC. Принимая во внимание время инсуффляции и тот факт, что лапароскопическая хирургия выполнялась как при патологии верхних, так и нижних отделов брюшной полости, дополнительные методы для добавления к внутривенной послеоперационной анальгезии у этого пациента были ограничены.ТАР-блокада является вариантом лапароскопической пластики паховой грыжи [10]. Мы решили выполнить блокаду ESP у нашего пациента, перенесшего как LC, так и лапароскопическую пластику паховой грыжи, поскольку она оказывает влияние на соматические волокна, несущие боль из операционного поля, и висцеральные волокна, несущие боль, вызванную обширным раздражением брюшины. Двусторонняя блокада ESP оказалась эффективным методом обезболивания.
Комбинация парацетамола, НПВП и опиоидов в виде мультимодальных режимов может использоваться для послеоперационной анальгезии как при РЛ, так и при лапароскопической паховой грыже.Тем не менее, следует учитывать, что для обеих операций используются разные техники регионарной анестезии и что планы многослойной анестезии, которые должны поддерживаться регионарной анестезией, могут использовать только блокаду ESP и обеспечивать эффективную анальгезию вместо использования более чем одной техники регионарной анестезии. Однако разнородная серия сообщений о случаях не является надлежащим исследованием этой подгруппы, и это наше ограничение.
Насколько нам известно, ранее не сообщалось о блокаде ESP для LC, ERCP или лапароскопической пластики паховой грыжи.Блок ESP эффективен, прост в исполнении и может быть выполнен за короткое время. Таким образом, мы считаем, что двусторонняя блокада ESP может иметь сравнимый или улучшенный обезболивающий эффект при хирургических операциях на верхних и нижних отделах брюшной полости по сравнению с другими подходящими плоскими блокадами. Однако необходимы дальнейшие сравнительные контролируемые исследования.
В заключение, эта серия случаев продемонстрировала, что блокаду ESP можно успешно использовать при хирургических операциях на нижних и верхних отделах брюшной полости, особенно если эти операции выполняются в рамках одного сеанса.Тем не менее, в однородных группах необходимы проспективные рандомизированные исследования различных хирургических вмешательств для определения показаний, точек эффективной практики и сегментов блока ESP.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов
Серкан Тулгар выполнил блокировку, изложил гипотезу, написал рукопись и провел исследование литературы. Онур Сельви помогал в поиске литературы и обзоре историй болезни.Махмут Сертан Капакли помог в пересмотре обсуждения.
Erorics Spinae Plane Block для послеоперационной анальгезии в лапароскопице
димостенис PETSAS, ¹ Valentini Pogatzi, ¹ Thanasis Galatidis, ² Maria Drogouti, ³ ILiana Sofianou, ³ Alexis Michail, ³ Iosif Chatzis, ³ Георгиос Донас ¹
¹ Отделение анестезиологии, Больница Агиос Димитриос, Салоники, Греция; ² Отделение анестезиологии и сестринского дела, больница Агиос Димитриос, Салоники, Греция; ³ Отделение хирургии, Больница Агиос Димитриос, Салоники, Греция
Резюме: Плоскостной блок выпрямителя позвоночника (ESP) представляет собой новый региональный метод анестезии или обезболивания.Первоначально блок ESP был описан в 2016 году в отчете о вмешательстве обезболивания при торакальной нейропатической боли. С тех пор наблюдается растущий интерес и исследования, добавляющие опыт использования блокады ESP как регионарной анестезии и обезболивающего метода. Обзор литературы об этой новой методике в таких базах данных, как PubMed, с использованием ключевых слов «блок, выпрямляющий позвоночник», дает около 56 публикаций. Пока нет доступной большой серии кейсов или обзоров по блоку ESP.Литература ограничена сообщениями о случаях или сериями случаев. В данном случае мы заинтересованы в изучении эффективности блокады ESP в качестве послеоперационного обезболивающего метода при лапароскопической холецистэктомии. Мы описываем случай пациентки 76 лет, которой была назначена лапароскопическая холецистэктомия. Дано письменное информированное согласие (на процедуру и публикацию фотографий). Мы применили билатеральную блокаду ESP под ультразвуковым контролем на уровне T ₆, когда пациент был в сознании перед индукцией общей анестезии.Используемый нами раствор анестетика состоял из 12 мл ропивакаина 0,375% плюс 2 мг дексаметазона (с каждой стороны). После успешного проведения блокады (наблюдение за распространением раствора между поперечным отростком и мышцами, выпрямляющими позвоночник) была введена общая анестезия и начата процедура. Процедура и восстановление прошли без осложнений, пациент испытал очень хорошее обезболивание (оценка боли по шкале NRS от 0 до 6 часов после установки блокады). У пациента появилась легкая боль (2-3 балла по шкале NRS) через 6 часов, и он запросил обезболивающее «по требованию» (1 г парацетамола внутривенно) только через 10 часов после блока ESP (балл по шкале NRS 4–5).У пациента не было тошноты или рвоты, он был легко мобилизован примерно через 6 часов после блокады и был выписан на следующий день. Эта относительно простая и безопасная блокада значительно уменьшила количество внутривенного обезболивающего, которое мы обычно вводим для конкретной процедуры. Общий результат заключался в повышении удовлетворенности пациента и отказе от употребления опиоидов.
Введение
Лапароскопическая холецистэктомия — одна из наиболее часто выполняемых процедур в общей хирургии, которая может вызвать у пациента значительную послеоперационную боль и дискомфорт.Режим обезболивания при послеоперационной боли обычно включает парацетамол, НПВП и опиоиды. ¹ Опиоидная эпидемия, а также побочные эффекты опиоидов ² (седативное действие, угнетение дыхания, запор, задержка мобилизации пациента) побудили периоперационных врачей найти способ уменьшить использование опиоидов. Одной из мер в этом направлении является расширение использования регионарной анестезии.
Блок, выпрямляющий спину (ESP) — относительно новый метод, используемый для анестезии или обезболивания.Этот метод был первоначально описан Forero et al. ³ в 2016 году, когда он использовался для лечения торакальной нейропатической боли.
Блокада мышц, выпрямляющих позвоночник, достигается путем введения раствора местного анестетика (с возможными адъювантами) между мышцами, выпрямляющими позвоночник (подвздошно-реберная, длиннейшая, остистая мышца/от латерального к медиальному) и поперечным отростком (рис. 1). Методика выполняется под контролем УЗИ. Высокочастотный линейный датчик помещается в сагиттальную ориентацию, сканирует и идентифицирует поперечный отросток на желаемом уровне позвоночного столба.Игла размещается в направлении «в плоскости». Практически кончик иглы нежно касается задней поверхности поперечного отростка. Введение раствора местного анестетика должно в идеале создать безэховое пространство между поперечным отростком и мышцами, выпрямляющими позвоночник. Местный анестетик распространяется в каудальном и головном направлении. Раствор, вероятно, пересекает внутреннюю межреберную мембрану, блокируя дорсальные и вентральные ветви спинномозговых нервов. Раствор местного анестетика блокирует как соматические, так и симпатические нервы.⁴
Рисунок 1 Анатомия области мышц, выпрямляющих позвоночник.
После первой публикации и описания блокады ESP возник живой интерес к этой методике, главным образом, для послеоперационной анальгезии. Он сочетает в себе несколько благоприятных характеристик. Простота выполнения, сравнительная безопасность методики с паравертебральными блокадами (нацеливание на костную структуру, а не на паравертебральное пространство около плевры), эффективное обезболивание и распространение на несколько нейротомов.⁵
Что касается абдоминальной хирургии, то она обладает некоторыми преимуществами по сравнению с блокадой поперечной плоскости живота (TAP). Блок TAP обычно достигает дерматомного блока ниже T ₇, тогда как блок ESP может охватывать любой уровень. ⁶
Блокада ESP может выполняться как однократно, так и методом непрерывного катетера. Большим преимуществом блока ESP является обеспечение как соматической, так и висцеральной анальгезии. ⁷
Поиск в больших базах данных, таких как PubMed, с использованием таких ключевых слов, как «блок, выпрямляющий позвоночник», дает относительно ограниченное количество публикаций (примерно 57), из которых большинство представляют собой отчеты о клинических случаях и серии случаев применения этой новой техники.В ограниченной литературе подчеркивается полезность сообщений о случаях для увеличения объема знаний о блоке ESP. Этот объем публикаций позже будет использован для создания доказательств.
Материалы и методы
Мы описываем случай 76-летнего пациента с массой тела 86 кг, которому запланирована плановая лапароскопическая холецистэктомия.
Этот клинический случай был одобрен для публикации местным комитетом по этике в соответствии с принципами Хельсинкской декларации об этических принципах медицинских исследований.Пациент подписал информированное согласие на публикацию подробностей случая и изображений.
У пациента в анамнезе была хорошо контролируемая артериальная гипертензия при применении комбинации бета-блокатора/диуретика и антагониста рецепторов ангиотензина II, гиперлипидемия при приеме эзетимиба/симвастатина и лекарств от язвенного колита. У нее не было известных аллергий. Хирургический анамнез включал тонзиллэктомию в детстве. У больного был нелеченный гастрит и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы без симптомов рефлюкса. Она не курила и не употребляла алкоголь.
Рентгенограмма грудной клетки показала пограничное кардиоторакальное соотношение с нормальным внешним видом легочной паренхимы.
Общий анализ крови, биохимия и коагуляция в пределах нормы. На ЭКГ были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, однако клинических признаков сердечной недостаточности (отеков, пароксизмальной ночной одышки, ортопноэ) у пациентки не было, переносимость физической нагрузки была хорошей (>4 МЕТ). Кардиоэхо показало концентрическую гипертрофию, что, вероятно, связано с артериальной гипертензией пациента, с хорошей фракцией выброса левого желудочка.
Физикальное обследование ничем не примечательно.
Пациентке были подробно объяснены преимущества и риски блокады ESP, и она подписала письменное информированное согласие на проведение двусторонней блокады ESP в бодрствующем состоянии до индукции общей анестезии.
В день операции больному была проведена легкая премедикация анксиолизиса. Когда пациент прибыл в операционную, была введена канюля 18 G и начато капельное внутривенное введение жидкости. Был применен весь базовый мониторинг (ЭКГ/ЧСС/SpO _2/ НИАД) и документированы исходные значения.
Предварительное сканирование было выполнено для определения и отметки необходимого уровня (T ₆ -T ₇ ), средней линии (остистые отростки) и билатеральной маркировки точек инъекции в 3 см от средней линии. Пациент находился в сидячем положении при поддержке сотрудника (рис. 2). Сканирование начинали от латерального к медиальному в сагиттальной проекции. Произведена обработка поля йодом. Выявлены ультразвуковые анатомические ориентиры. Ультразвуковые анатомические ориентиры включали поперечный отросток на уровне Т ₆ и три слоя мышц сзади кпереди: трапециевидно-ромбовидно-выпрямляющую позвоночник (рис. 2 и 3).Игла 80 мм 22 G была введена под ультразвуковым контролем в плоскости, направленной к поперечному отростку. Нежный контакт был сделан с поперечным отростком. Всего было введено 12 мл 0,375% ропивакаина плюс 2 мг дексаметазона с каждой стороны. Местный анестетик плюс дексаметазон вводили поэтапно с осторожной повторной аспирацией, чтобы избежать внутрисосудистого введения.
Рисунок 2 Позиционирование и сканирование во время блока ESP.
Аббревиатура: ESP, Erector Spinae Plane.
Рисунок 3
Аббревиатура: ESP, Erector Spinae Plane.
Были приняты все необходимые меры предосторожности для безопасного введения местных анестетиков (повторная аспирация, хорошая визуализация иглы, обратная связь о давлении во время инъекции). Было отмечено хорошее распространение кпереди от мышц, выпрямляющих позвоночник (отделение мышц, выпрямляющих позвоночник, от поперечного отростка с хорошим каудальным и головным распространением).
После блокады ESP была вызвана общая анестезия 150 мг пропофола, 75 мкг фентанила и 60 мг рокурония. Чтобы избежать какого-либо длительного эффекта от опиоидных препаратов, мы начали инфузию ремифентанила (0,15 мкг/кг/мин) и титровали до достижения эффекта. Выбор ремифентанила был основан на том факте, что время полувыведения, зависящее от контекста, короткое и не зависит от продолжительности инфузии. Через 20 минут после начала процедуры у пациента прогрессивно повышалось артериальное давление, поэтому мы титровали ремифентанил до 0.25 мкг/кг/мин. Этот факт можно объяснить тем, что для достижения максимального обезболивающего эффекта блоку ЭСВ требуется около 30 минут. Через 40 минут после начала операции мы медленно снижали скорость инфузии ремифентанила, тщательно контролируя жизненные показатели, указывающие на боль. Приблизительно за 10 минут до окончания процедуры прием ремифентанила был прекращен, и пациент был переведен на вентиляцию с поддержкой давлением. Больной не проявлял признаков боли (стабильный, нормальное артериальное давление, нормальная или низкая частота дыхания).Операция длилась в общей сложности 1 час 25 минут из-за анатомических хирургических трудностей. Наш план экстренной послеоперационной анальгезии включал внутривенное введение небольшой дозы фентанила (25 мкг внутривенно каждые 10 минут до максимальной дозы 100 мкг) в случае, если пациент жаловался на боль сразу после выхода из наркоза. Основываясь на имеющейся литературе, мы полагали, что нижний (пупочный) разрез троакара не будет закрыт блоком, поэтому мы попросили хирургов инфильтрировать эту область 5 мл 0.5% ропивакаин.
Боль пациента контролировали с помощью численной оценки боли в моменты времени 0–30 минут, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 18 часов. «Нулевым» моментом времени был момент выхода пациента из наркоза. Мы выписали заказ на «спасательные» лекарства на случай, если у пациента возникнут боли. Этот порядок был всем лекарством по требованию и включал 1 г парацетамола внутривенно каждые 6 часов, а если недостаточно, 100 мг трамадола внутривенно с максимальной дозой каждые 6 часов.
Результаты
Восстановление пациента прошло без осложнений.Когда пациентка смогла общаться, она полностью избавилась от боли (ЧШР = 0).
В постанестезиологическом отделении с помощью холодового теста у пациента наблюдалась сенсорная блокада, простирающаяся примерно от T ₄ до T ₉, которую можно увидеть как отмеченную область на пациенте (рис. 4).
Рис. 4 Зона сенсорного блока после операции (на основании холодового теста).
С момента выздоровления до 6 часов после блокады ESP пациент полностью избавился от боли.Через шесть часов после блокады нерва пациент сообщил, что у него 2–3 балла по шкале NRS при глубоком вдохе или движении, но он не хотел принимать обезболивающие. Первая доза обезболивающего по требованию была дана через 10 часов после блокады ESP, когда у пациента была оценка боли 4-5 баллов по шкале NRS (1 г парацетамола внутривенно). У пациентки не было эпизодов тошноты или рвоты, проблем с кишечником не было, она была активизирована через 4–5 часов после блокады ЭСВ и выписана на следующее утро. Таким образом, кроме блокады ЭПР, единственным обезболивающим препаратом, полученным пациентом в периоперационном периоде, был 1 г парацетамола внутривенно.Пациенту выписали рецепт на пероральные анальгетики на дом.
Обсуждение
Блок ESP имеет относительно ограниченную литературу. В PubMed на сегодняшний день имеется 57 публикаций, из которых 10 статей являются техническими отчетами и комментариями. ^8–17 Тридцать публикаций посвящены лечению боли в грудной клетке или хирургическому лечению в грудной области, ^14–45 две статьи посвящены урологии, ^46,47 и две статьи посвящены ортопедии. ⁴⁸ Существует около восьми публикаций, посвященных различным применениям ESP или смежным вопросам.
Применение блокады ESP в качестве метода обезболивания в абдоминальной хирургии относительно ограничено и описано только в пяти публикациях. По этой причине мы считаем, что каждый новый случай применения блока ESP для обезболивания в абдоминальной хирургии является ценным вкладом.
В большинстве публикаций, посвященных блокаде экстрасенсорного восприятия, средний объем раствора местного анестетика колеблется от 15 до 20 мл, и обычно исследователи не используют адъюванты для улучшения качества или продолжительности блокады.В нескольких публикациях регулярно назначается мультимодальная анальгезия, что может мешать выводам об эффективности блокады ESP. Наши усилия были направлены на исключение влияния анальгетиков длительного действия на послеоперационное обезболивание. Интраоперационно мы вводили 75 мкг фентанила во время индукции. Помня о фармакокинетике фентанила, мы знаем, что для заданной дозы около 1 мкг/кг массы тела продолжительность действия составляет около 20 минут, а в нашем случае наша процедура длилась 85 минут. ⁴⁹ Во время операции мы выбрали инфузию ремифентанила.Первая причина заключалась в том, чтобы обеспечить анальгезию до тех пор, пока местный блок не достиг пика действия (около 30 минут). Основной причиной выбора ремифентанила была его благоприятная фармакокинетика. Период полувыведения ремифентанила, зависящий от контекста, короткий (примерно 3 минуты) и не зависит от продолжительности инфузии. ⁴⁹
Когда мы прекратили инфузию ремифентанила, мы удостоверились, что это не повлияет на послеоперационную аналгезию и заключение об эффективности блокады ESP.
Блокада ESP является относительно простой в выполнении и безопасной техникой по сравнению с паравертебральной или торакальной эпидуральной анестезией, обеспечивающей обезболивающий эффект на желаемых нейротомах.Кажется, что это значительно снижает использование опиоидов, и пациенты могут безопасно двигаться. Вывод о том, что это, по-видимому, снижает употребление опиоидов, конечно, в нашем случае не основан на доказательствах, а является результатом экспертной оценки путем сравнения обычных требований к обезболиванию для конкретной процедуры. Наши выводы, кажется, согласуются с очень немногими сообщениями в литературе. Еще один интересный отзыв поступил от медсестры хирургического отделения, в которой говорилось о минимальном времени, необходимом для пребывания с пациентом. Конечно, это только мнение.
Заключение
Блокада ESP представляет собой удовлетворительную методику обезболивания, обеспечивающую эффективное обезболивание в данном случае лапароскопической холецистэктомии. Ценность адъювантов, пролонгирующих обезболивание (в нашем случае дексаметазона), была показана в других публикациях. ⁵⁰ Имеются ограниченные данные об использовании адъювантов в блоке ESP. Плоскостной блок Erector spinae не требует много времени и не сильно влияет на время оборота в операционных. У него есть потенциал для снижения потребления опиоидов (по сравнению с нашей обычной практикой, хотя одного случая недостаточно для доказательства такой гипотезы).Анализ литературы показывает, что применение блокады экстрасенсорного восприятия кажется очень многообещающим для уменьшения побочных эффектов, связанных с опиоидами (таких как тошнота, рвота, седативный эффект, запор), и улучшения выздоровления.
Этот конкретный случай привел к общему удовлетворительному периоперационному опыту для пациента и его семьи, а также хирургической и анестезиологической бригады и медперсонала.
Хотя этот случай обнадеживает, мы продолжаем выполнять блок ESP в большем количестве случаев, чтобы иметь возможность провести некоторые статистические сравнения.В целом, мы считаем, что ценность этого отчета о клиническом случае состоит в том, чтобы добавить опыт о новой технике с относительно ограниченным объемом литературы. Ценность сообщений о случаях в новых методах заключается в создании объема знаний.
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить г-на Василиоса Скалкоса за техническую поддержку.
Благодарим медсестер хирургического отделения «Больницы Агиос Димитриос» за ценные отзывы и мнения.
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
,,,
1.
Bisgaard T. Лечение анальгетиками после лапароскопической холецистэктомии: критическая оценка доказательств. Анестезиология . 2006;104(4):835–846.
2.
Беньямин Р., Трескот А.М., Этал Д.С. Опиоидные осложнения и побочные эффекты. Врач-терапевт . 2008; 11 (2 Приложение): 105–120.
3.
Фореро М., Адхикари С.Д., Лопес Х., Цуй С., Чин К.Дж. Плоскостная блокада, выпрямляющая позвоночник: новая обезболивающая техника при торакальной невропатической боли. Reg Anesth Pain Med . 2016;41(5):621–627.
4.
Уэсима Х, Хироши О. Распространение раствора местного анестетика в блоке выпрямителя позвоночника. Дж Клин Анест . 2018;45:23.
5.
Эль-Богдадлы К., Пава А.Плоский блок выпрямителя позвоночника: плоский и простой. Анестезия . 2017;72(4):434–438.
6.
Ярвуд Дж., Беррилл А. Блокады нервов передней брюшной стенки. Contin Educat Anaesth Crit Care Pain . 2010;10(6):182–186.
7.
Chin KJ, Malhas L, Perlas A. Блок выпрямителя позвоночника обеспечивает висцеральную абдоминальную анальгезию в бариатрической хирургии: отчет о 3 случаях. Reg Anesth Pain Med . 2017;42(3):372–376.
8.
Josh Luftig PA, Mantuani D, Herring AA, et al. Авторы отвечают на оптимальную дозу и объем местного анестетика для блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, при задних переломах ребер. Am J Emerg Med . 2018;36(6):1103-1104.
9.
Bonvicini D, Tagliapietra L. Ответ Dr Casai, et al. Дж Клин Анест .2018;8180(18):30283–30286pii:S0952.
10.
де Кассаи А., Стефани Г., Ори С. Плоский блок выпрямителя позвоночника и плечевое сплетение. Дж Клин Анест . 2018;45:32.
11.
Уэсима Х, Хироши О. Распространение раствора местного анестетика в блоке выпрямителя позвоночника. Дж Клин Анест . 2018;45:23.
12.
Косташ И., де Нейман Л., Рамнанан С.Дж. и др.Блокада средней точки поперечного отростка плевры (MTP): новая конечная точка грудной паравертебральной блокады. Анестезия . 2017;72(10):1230–1236.
13.
Фуско П., ди Карло С., Шимиа П. и др. Может ли новая блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем быть действенной альтернативой паравертебральной блокаде при синдромах хронической боли в грудной клетке? Минерва Анестезиол . 2017;83(10):1112–1113.
14.
Чин К.Дж., Адхикари С., Фореро М. Является ли блокада плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) блоком оболочки? Ответ. Анестезия . 2017;72(7):916–917.
15.
Hamilton DL, Manickam BP. Является ли блокада плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) блоком оболочки? Анестезия . 2017;72(7):915–916.
16.
Муроути Т. Рассмотрение номенклатуры блоков: блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, или ретроламинарная блокада? Reg Anesth Pain Med .2017;42(1):124.
17.
Уэсима Х., Отаке Х. Сходство между блоками ретроламинарной плоскости и блока, выпрямляющего позвоночник. Reg Anesth Pain Med . 2017;42(1):123–124.
18.
Кашани Н.Х., Grocott HP. Необходима ясность в отношении оптимальной дозы и объема местного анестетика для блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, при переломах задних ребер. Am J Emerg Med .2018;36(6):1102–1103.
19.
Балабан О., Айдын Т., Яман М. Достаточна ли блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем для хирургической анестезии при малой хирургии в грудной области? Дж Клин Анест . 2018;47:7–8.
20.
Рао Кадам В., Карри Дж. Непрерывный блок плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии при видеоассистированной торакотомии. Интенсивная терапия анестезии . 2018;46(2):243–245.
21.
Сингх С., Чоудхари Н.К. Плоскость выпрямителя позвоночника является эффективным блоком послеоперационной анальгезии при модифицированной радикальной мастэктомии. Индиан Джей Анест . 2018;62(2):148–150.
22.
Нандхакумар А., Наир А., Бхарат В.К. и др. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, может помочь отлучению от искусственной вентиляции легких у пациентов с множественными переломами ребер: отчет о двух случаях. Индиан Джей Анест . 2018;62(2):139–141.
23.
Ramos J, Peng P, Forero M. Длительная непрерывная блокада плоскости выпрямителя позвоночника для паллиативного контроля боли у пациента с мезотелиомой плевры. Кан Джей Анест . 2018;65(7):852–853.
24.
Цесур С., Ай А.Н., Яйык А.М., Налдан М.Е., Гюркан Ю. Блокада выпрямляющих мышц позвоночника под ультразвуковым контролем обеспечивает эффективную периоперационную анальгезию и анестезию двух объемных образований: случаи. Обезболивающее средство Anaesth Crit Care . 2018;5568(17):S235230372–30377pii.
,
,
25 и обзор литературы о распространении местного анестетика в плоскости, выпрямляющей позвоночник. Индиан Джей Анест . 2018;62(1):75–78.
26.
Ueshima H, Hiroshi O. Трансапикальная транскатетерная имплантация аортального клапана с помощью плоского блока, выпрямляющего позвоночник. Дж Клин Анест . 2018;46:84.
27.
Айдын Т., Балабан О., Акар А. Непрерывная блокада плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем для лечения боли при злокачественных новообразованиях легких. Дж Клин Анест . 2018;46:63–64.
28.
Гайо-Лима C, Коста CC, Морейра JB, Лемос TS, Trindade HL. Непрерывная блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, для обезболивания в детской торакальной хирургии: клинический случай. Rev Esp Анестезиол Реаним . 2018;65(5):28730269–30290pii.
29.
Луис-Наварро Х.К., Седа-Гусман М., Луис-Морено К., Лопес-Ромеро Х.Л. Плоскостной блок, выпрямляющий позвоночник, в 4 случаях видеоассистированных торакальных операций. Rev Esp Анестезиол Реаним .2018;65(4):204–208.
30.
Люфтиг Дж., Мантуани Д., Херринг А.А., Диксон Б., Клаттенбург Э., Нагдев А. Успешное неотложное обезболивание при переломах задних ребер с помощью блока, выпрямляющего позвоночник, под ультразвуковым контролем. Am J Emerg Med . 2018;36(8):1391–1396.
31.
Эрнандес М.А., Палацци Л., Лапальма Дж., Фореро М., Чин К.Дж. Плоскостной блок, выпрямляющий позвоночник, для хирургии задней грудной стенки у ребенка. Reg Anesth Pain Med . 2018;43(2):217–219.
32.
Ахыскалиоглу А., Алиси Х.А., Ари М.А. Низкогрудная плоскостная блокада мышц, выпрямляющих позвоночник, под ультразвуковым контролем для лечения острого опоясывающего герпеса. Дж Клин Анест . 2018;45:60–61.
33.
Танака Н., Уэсима Х., Отаке Х. Плоский блок Erector spinae для комбинированной ловэктомии и радикальной мастэктомии. Дж Клин Анест .2018;45:27–28.
34.
Кумар А., Халси А., Мартинес-Уилсон Х. Использование липосомального бупивакаина при блокаде плоскости выпрямителя позвоночника для минимизации потребления опиоидов при операции на груди: клинический случай. Практика . 2018;10(9):239−241.
35.
Tulgar S, Senturk O. Блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, на уровне поперечного отростка L-4 под ультразвуковым контролем обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Дж Клин Анест . 2018;44:68.
36.
Bonvicini D, Tagliapietra L, Giacomazzi A, Pizzirani E. Двусторонние блокады плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем при раке молочной железы и реконструктивной хирургии. Дж Клин Анест . 2018;44:3–4.
37.
Ohgoshi Y, Ikeda T, Kurahashi K. Непрерывный блок выпрямителя позвоночника обеспечивает эффективную периоперационную анальгезию при реконструкции груди с использованием тканевых расширителей: отчет о двух случаях. Дж Клин Анест . 2018;44:1–2.
38.
Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С., Чин К.Дж. Блок выпрямителя позвоночника (ESP) в лечении болевого синдрома после торакотомии: серия случаев. Scand J Pain . 2017;17:325–329.
39.
Скимия П., Бассо Риччи Э., Дрогетти А., Фуско П. Непрерывный блок плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии при видеоторакоскопической лобэктомии. Reg Anesth Pain Med . 2017;42(4):537.
40.
Уэсима Х., Отаке Х. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, обеспечивает эффективное обезболивание во время операции по поводу пневмоторакса. Дж Клин Анест . 2017;40:74.
41.
Бонвичини Д., Джакомацци А., Пиццирани Э. Использование блока, выпрямляющего позвоночник, под ультразвуковым контролем в хирургии груди. Минерва Анестезиол .2017;83(10):1111–1112.
42.
Муньос Ф., Кубильос Х., Бонилья А.Дж., Чин К.Дж. Плоскостной блок, выпрямляющий позвоночник, для послеоперационной анальгезии в детской онкологической торакальной хирургии. Кан Джей Анест . 2017;64(8):880–882.
43.
Уэсима Х, Отаке Х. Клинический опыт блокады выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем в хирургии грудного отдела позвоночника. Дж Клин Анест .2017;38:137.
44.
Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С., Чин К.Дж. Непрерывная блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, для экстренной анальгезии при торакотомии после эпидуральной недостаточности: клинический случай. A A Представитель . 2017;8(10):254–256.
45.
Hamilton DL, Manickam B. Плоский блок Erector spinae для облегчения боли при переломах ребер. Бр Дж Анест . 2017;118(3):474–475.
46.
Munshey F, Rodriguez S, Diaz E, Tsui B. Непрерывный блок плоскости выпрямителя позвоночника для открытой пиелопластики у младенца. Дж Клин Анест . 2018;47(21):47–49.
47.
Tulgar S, Senturk O. Низкогрудной блок, выпрямляющий позвоночник, под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии при радикальной позадилонной простатэктомии, новое показание. Дж Клин Анест .2018;47:4–4.
48.
Тулгар С.
Навигация по записям
Паста для ремонта глушителя: 7 лучших герметиков для глушителя
Как подключить прикуриватель на ваз 2107: причины почему не работает, как снять и поменять
Найти:
Рубрики
Двигател
Двигатель
Движок
Масло
Мкпп
Обзор
Покраска
Радиатор
Разное
Ремонт
Совет
Советы
Трансмисс
Трансмиссия
Тюнинг
Как купить шины? | Шины для мини-погрузчиков | Шины для вилочных погрузчиков | Шины для фронтальных погрузчиков | Контакты | Карта сайта
Copyright © 2008-2012 pkfst.ru - Шины (пневматические, цельнолитые) для спецтехники: минипогрузчиков, фронтальных авто-погрузчиков, экскаваторов
Создание и продвижение продающих сайтов - [email protected]

Карта сайта

1.		Bisgaard T. Лечение анальгетиками после лапароскопической холецистэктомии: критическая оценка доказательств. Анестезиология . 2006;104(4):835–846.
2.		Беньямин Р., Трескот А.М., Этал Д.С. Опиоидные осложнения и побочные эффекты. Врач-терапевт . 2008; 11 (2 Приложение): 105–120.
3.		Фореро М., Адхикари С.Д., Лопес Х., Цуй С., Чин К.Дж. Плоскостная блокада, выпрямляющая позвоночник: новая обезболивающая техника при торакальной невропатической боли. Reg Anesth Pain Med . 2016;41(5):621–627.
4.		Уэсима Х, Хироши О. Распространение раствора местного анестетика в блоке выпрямителя позвоночника. Дж Клин Анест . 2018;45:23.
5.		Эль-Богдадлы К., Пава А.Плоский блок выпрямителя позвоночника: плоский и простой. Анестезия . 2017;72(4):434–438.
6.		Ярвуд Дж., Беррилл А. Блокады нервов передней брюшной стенки. Contin Educat Anaesth Crit Care Pain . 2010;10(6):182–186.
7.		Chin KJ, Malhas L, Perlas A. Блок выпрямителя позвоночника обеспечивает висцеральную абдоминальную анальгезию в бариатрической хирургии: отчет о 3 случаях. Reg Anesth Pain Med . 2017;42(3):372–376.
8.		Josh Luftig PA, Mantuani D, Herring AA, et al. Авторы отвечают на оптимальную дозу и объем местного анестетика для блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, при задних переломах ребер. Am J Emerg Med . 2018;36(6):1103-1104.
9.		Bonvicini D, Tagliapietra L. Ответ Dr Casai, et al. Дж Клин Анест .2018;8180(18):30283–30286pii:S0952.
10.		де Кассаи А., Стефани Г., Ори С. Плоский блок выпрямителя позвоночника и плечевое сплетение. Дж Клин Анест . 2018;45:32.
11.		Уэсима Х, Хироши О. Распространение раствора местного анестетика в блоке выпрямителя позвоночника. Дж Клин Анест . 2018;45:23.
12.		Косташ И., де Нейман Л., Рамнанан С.Дж. и др.Блокада средней точки поперечного отростка плевры (MTP): новая конечная точка грудной паравертебральной блокады. Анестезия . 2017;72(10):1230–1236.
13.		Фуско П., ди Карло С., Шимиа П. и др. Может ли новая блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем быть действенной альтернативой паравертебральной блокаде при синдромах хронической боли в грудной клетке? Минерва Анестезиол . 2017;83(10):1112–1113.
14.		Чин К.Дж., Адхикари С., Фореро М. Является ли блокада плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) блоком оболочки? Ответ. Анестезия . 2017;72(7):916–917.
15.		Hamilton DL, Manickam BP. Является ли блокада плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) блоком оболочки? Анестезия . 2017;72(7):915–916.
16.		Муроути Т. Рассмотрение номенклатуры блоков: блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, или ретроламинарная блокада? Reg Anesth Pain Med .2017;42(1):124.
17.		Уэсима Х., Отаке Х. Сходство между блоками ретроламинарной плоскости и блока, выпрямляющего позвоночник. Reg Anesth Pain Med . 2017;42(1):123–124.
18.		Кашани Н.Х., Grocott HP. Необходима ясность в отношении оптимальной дозы и объема местного анестетика для блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, при переломах задних ребер. Am J Emerg Med .2018;36(6):1102–1103.
19.		Балабан О., Айдын Т., Яман М. Достаточна ли блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, под ультразвуковым контролем для хирургической анестезии при малой хирургии в грудной области? Дж Клин Анест . 2018;47:7–8.
20.		Рао Кадам В., Карри Дж. Непрерывный блок плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии при видеоассистированной торакотомии. Интенсивная терапия анестезии . 2018;46(2):243–245.
21.		Сингх С., Чоудхари Н.К. Плоскость выпрямителя позвоночника является эффективным блоком послеоперационной анальгезии при модифицированной радикальной мастэктомии. Индиан Джей Анест . 2018;62(2):148–150.
22.		Нандхакумар А., Наир А., Бхарат В.К. и др. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, может помочь отлучению от искусственной вентиляции легких у пациентов с множественными переломами ребер: отчет о двух случаях. Индиан Джей Анест . 2018;62(2):139–141.
23.		Ramos J, Peng P, Forero M. Длительная непрерывная блокада плоскости выпрямителя позвоночника для паллиативного контроля боли у пациента с мезотелиомой плевры. Кан Джей Анест . 2018;65(7):852–853.
24.		Цесур С., Ай А.Н., Яйык А.М., Налдан М.Е., Гюркан Ю. Блокада выпрямляющих мышц позвоночника под ультразвуковым контролем обеспечивает эффективную периоперационную анальгезию и анестезию двух объемных образований: случаи. Обезболивающее средство Anaesth Crit Care . 2018;5568(17):S235230372–30377pii. ,
, 25 и обзор литературы о распространении местного анестетика в плоскости, выпрямляющей позвоночник. Индиан Джей Анест . 2018;62(1):75–78.
26.		Ueshima H, Hiroshi O. Трансапикальная транскатетерная имплантация аортального клапана с помощью плоского блока, выпрямляющего позвоночник. Дж Клин Анест . 2018;46:84.
27.		Айдын Т., Балабан О., Акар А. Непрерывная блокада плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем для лечения боли при злокачественных новообразованиях легких. Дж Клин Анест . 2018;46:63–64.
28.		Гайо-Лима C, Коста CC, Морейра JB, Лемос TS, Trindade HL. Непрерывная блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, для обезболивания в детской торакальной хирургии: клинический случай. Rev Esp Анестезиол Реаним . 2018;65(5):28730269–30290pii.
29.		Луис-Наварро Х.К., Седа-Гусман М., Луис-Морено К., Лопес-Ромеро Х.Л. Плоскостной блок, выпрямляющий позвоночник, в 4 случаях видеоассистированных торакальных операций. Rev Esp Анестезиол Реаним .2018;65(4):204–208.
30.		Люфтиг Дж., Мантуани Д., Херринг А.А., Диксон Б., Клаттенбург Э., Нагдев А. Успешное неотложное обезболивание при переломах задних ребер с помощью блока, выпрямляющего позвоночник, под ультразвуковым контролем. Am J Emerg Med . 2018;36(8):1391–1396.
31.		Эрнандес М.А., Палацци Л., Лапальма Дж., Фореро М., Чин К.Дж. Плоскостной блок, выпрямляющий позвоночник, для хирургии задней грудной стенки у ребенка. Reg Anesth Pain Med . 2018;43(2):217–219.
32.		Ахыскалиоглу А., Алиси Х.А., Ари М.А. Низкогрудная плоскостная блокада мышц, выпрямляющих позвоночник, под ультразвуковым контролем для лечения острого опоясывающего герпеса. Дж Клин Анест . 2018;45:60–61.
33.		Танака Н., Уэсима Х., Отаке Х. Плоский блок Erector spinae для комбинированной ловэктомии и радикальной мастэктомии. Дж Клин Анест .2018;45:27–28.
34.		Кумар А., Халси А., Мартинес-Уилсон Х. Использование липосомального бупивакаина при блокаде плоскости выпрямителя позвоночника для минимизации потребления опиоидов при операции на груди: клинический случай. Практика . 2018;10(9):239−241.
35.		Tulgar S, Senturk O. Блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, на уровне поперечного отростка L-4 под ультразвуковым контролем обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Дж Клин Анест . 2018;44:68.
36.		Bonvicini D, Tagliapietra L, Giacomazzi A, Pizzirani E. Двусторонние блокады плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем при раке молочной железы и реконструктивной хирургии. Дж Клин Анест . 2018;44:3–4.
37.		Ohgoshi Y, Ikeda T, Kurahashi K. Непрерывный блок выпрямителя позвоночника обеспечивает эффективную периоперационную анальгезию при реконструкции груди с использованием тканевых расширителей: отчет о двух случаях. Дж Клин Анест . 2018;44:1–2.
38.		Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С., Чин К.Дж. Блок выпрямителя позвоночника (ESP) в лечении болевого синдрома после торакотомии: серия случаев. Scand J Pain . 2017;17:325–329.
39.		Скимия П., Бассо Риччи Э., Дрогетти А., Фуско П. Непрерывный блок плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии при видеоторакоскопической лобэктомии. Reg Anesth Pain Med . 2017;42(4):537.
40.		Уэсима Х., Отаке Х. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, обеспечивает эффективное обезболивание во время операции по поводу пневмоторакса. Дж Клин Анест . 2017;40:74.
41.		Бонвичини Д., Джакомацци А., Пиццирани Э. Использование блока, выпрямляющего позвоночник, под ультразвуковым контролем в хирургии груди. Минерва Анестезиол .2017;83(10):1111–1112.
42.		Муньос Ф., Кубильос Х., Бонилья А.Дж., Чин К.Дж. Плоскостной блок, выпрямляющий позвоночник, для послеоперационной анальгезии в детской онкологической торакальной хирургии. Кан Джей Анест . 2017;64(8):880–882.
43.		Уэсима Х, Отаке Х. Клинический опыт блокады выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем в хирургии грудного отдела позвоночника. Дж Клин Анест .2017;38:137.
44.		Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С., Чин К.Дж. Непрерывная блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, для экстренной анальгезии при торакотомии после эпидуральной недостаточности: клинический случай. A A Представитель . 2017;8(10):254–256.
45.		Hamilton DL, Manickam B. Плоский блок Erector spinae для облегчения боли при переломах ребер. Бр Дж Анест . 2017;118(3):474–475.
46.		Munshey F, Rodriguez S, Diaz E, Tsui B. Непрерывный блок плоскости выпрямителя позвоночника для открытой пиелопластики у младенца. Дж Клин Анест . 2018;47(21):47–49.
47.		Tulgar S, Senturk O. Низкогрудной блок, выпрямляющий позвоночник, под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии при радикальной позадилонной простатэктомии, новое показание. Дж Клин Анест .2018;47:4–4.
48.		Тулгар С. Навигация по записям Паста для ремонта глушителя: 7 лучших герметиков для глушителя Как подключить прикуриватель на ваз 2107: причины почему не работает, как снять и поменять Найти: Рубрики Двигател Двигатель Движок Масло Мкпп Обзор Покраска Радиатор Разное Ремонт Совет Советы Трансмисс Трансмиссия Тюнинг Как купить шины? \| Шины для мини-погрузчиков \| Шины для вилочных погрузчиков \| Шины для фронтальных погрузчиков \| Контакты \| Карта сайта Copyright © 2008-2012 pkfst.ru - Шины (пневматические, цельнолитые) для спецтехники: минипогрузчиков, фронтальных авто-погрузчиков, экскаваторов Создание и продвижение продающих сайтов - [email protected] Карта сайта