Замена блока ESP в Уфе

1. Какие виды автомобильных услуг вы оказываете?

Большинство основных задач по ремонту автомобилей мы выполняем, кроме выездной автодиагностики, восстановления генераторов и стартеров, обслуживания машин с гбо на газу, грузовых автомашин и спецтехники, также не производим авторемонт круглосуточно или с выездом. Для получения соответствующей техпомощи нужно выбрать специализированный автотехцентр в Уфе или станцию технического обслуживания. Механики и мастера в нашем автомобильном центре соблюдают технологию ремонтных процессов и обеспечивают высокое качество.

2. Как узнать стоимость ремонтных работ?

Каждая автоуслуга имеет свою цену. После осмотра вашего транспорта на подъемнике наш специалист составит список дефектов, недочетов и других параметров, а затем сообщит порядок и стоимость ремонтных работ за каждый пункт. При необходимости менять запасные элементы на оригинальные или на аналог мы сообщим цену каждой из них и присутствие на складе. При наличии серьезных повреждений может понадобится снятие или демонтаж агрегатов или механизмов полностью для их последующего разбора и восстановления. Эти действия также будут включены в предварительный расчет.

3. Ремонтируете ли вы отечественные авто, вазы?

Многие современные модели, такие как Лада Веста, Икс рей мы берем в работу, так как они сильно схожи с иностранными марками, но в основном автомобили Ваз, Уаз, Нива, Lada, Камаз мы не обслуживаем. А если у вас машина корейского, немецкого, японского, французского, китайского, американского производства, то звоните нам!

4. Можно ли у вас отремонтировать кузов или заказать детейлинг?

Мы специализируемся на слесарном авторемонте по ходовке, двигателю, силовой установке, автоэлектрике, подкапотному пространству. Если вас интересует кузовной ремонт, покраска, полировка, автомойка, хранение шин, устранение вмятин, аэрография, шумоизоляция, автозвук, бронирование или вы хотите поменять бампер, заменить лобовое стекло, сделать тюнинг, то вам будет нужен другой автокомплекс в Уфе, например, на улице Бакалинской или Менделеева.

5. Как правильно заботиться о своем авто?

Своевременно менять масло в моторе каждые 8-10 тыс. км, а также проверять масляный уровень. Вовремя производить смену расходников, таких как топливный, салонный, воздушные фильтра, согласно регламенту ТО вашего железного коня. Следите за сервисным интервалом. Свечи зажигания в среднем меняются каждые 30-50 тыс. километров пробега. Следите за наличием в бачках охлаждающей, тормозной и омывающей жидкости. Проверяйте заряд аккумулятора, напряжение должно быть 12,6 — 12,7 В, если ниже 12,5, значит АКБ нужно зарядить. На зиму можно обработать уплотнительные резинки на дверях силиконовой смазкой, чтобы они не прилипали. Делайте балансировку колес при сезонной смене покрышек. Заправляйте качественное топливо. На дороге при наборе оборотов и переключении передач сохраняйте плавность движений, чтобы сократить износ работающих механизмов и продлить срок службы вашего транспорта.

6. В каком случае нужно проводить обслуживание и техосмотр на СТО?

Во-первых, согласно закону его периодически требуется проводить, чтобы получить диагностическую карту для оформления страхового полиса Осаго. Вам понадобится официальный авторизованный техцентр со стендом. В подобных сервисах вы можете получить другие автоуслуги по страхованию водителя и пассажиров на дороге. Во-вторых, при появлении ненормальных симптомов, таких как стук, скрежет, посторонний шум и лишние механические звуки, износ рабочих элементов и другие процессы, отличные от нормы. В-третьих, в любое время для профилактики.

Блок ABS ESP для Volkswagen Passat CC (3AA614109BMBEF)

1. Главная
2. Каталоги
3. Тормозная система
4. Блок АБС
5. #789

Серийный номер

3AA614109BMBEF 3AA 614 109 BM BEF 3AA614109BM

Параметры

Количество 1 шт

Подходит для

VW CC (358) VW PASSAT (3C2) VW PASSAT CC (357) VW PASSAT Variant (3C5)

Описание

Похожие объявления

8 000 ₽ 243

5 000 ₽ 234

500 ₽ 186

500 ₽ 181

8 000 ₽ 237

Блок ABS VAG Audi A3, Volkswagen Golf V, Plus, Jetta, Eos, Touran, Skoda Octavia A5, Seat Altea, Leon

1K0614517AF

AUDI, SEAT, SKODA, VW

5 месяцев назад

3 000 ₽ 84

Блок ABS ESP 8. 0 для Audi A4, S4, B8 Avant, A5, S5 Coupe, Sportback 2.0 TFSI Quattro

8K0614517GN

1 год назад

14 000 ₽ 202

15 000 ₽ 204

20 000 ₽ 135

20 000 ₽ 119

Товары продавца

Антенна, частотный фильтр VAG Volkswagen Arteon, Tiguan, Golf 5, 6, 7, 8, Jetta, Polo, Touareg 3, Teramont, Taos, T-Roc, Skoda Octavia A7, Kodiaq, Karoq, Rapid, Superb, Seat Leon, Ateca

5N0035570

SEAT, SKODA, VW

11 часов назад

500 ₽ 17

2 000 ₽ 17

Антенна бесключевого доступа Kessy VAG Audi A1, A3, S3, RS3, TTS, TTRS, Q3, RSQ3, Volkswagen Golf 7, Arteon, Passat B8, Tiguan, Scirocco, Skoda Superb, Yeti, Kodiaq, Karoq, Rapid

5K0962132A

AUDI, SEAT, SKODA, VW

11 часов назад

1 500 ₽ 14

1 000 ₽ 14

1 000 ₽ 14

1 000 ₽ 15

1 500 ₽ 14

1 000 ₽ 15

Переключатель start-stop off, Audi A4, Allroad B8, A5 Coupe, Sportback, Q5

8K0959673L

14 часов назад

1 000 ₽ 15

Переключатель drive select, start-stop off, Audi A4, S4, RS4, Allroad B8, A5, S5, RS5 Coupe, Sportback

8K0959673K

14 часов назад

2 000 ₽ 15

Блок ABS ESP для Volkswagen Passat CC

3AA614109BMBEF

Электронный блок управления тормозной системы АБС ЕСП от Фольксваген Пассат ЦЦ.

13000.00 RUB

109456, г Москва, 1-й Вешняковский проезд, д 2

Блок Erector Spinae Plane — StatPearls

Непрерывное обучение

Плоский блок Erector spinae представляет собой относительно новый подход к обезболиванию при различных хирургических процедурах, а также при острой и хронической боли. Она выполняется в виде однократного инъекционного блока или для продолжительного облегчения ставится катетер, и процедура чаще всего выполняется под ультразвуковым контролем. Поскольку блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, является относительно новой процедурой, подавляющее большинство информации о блоке получено из отчетов о клинических случаях и неподтвержденного опыта. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, потенциальные осложнения, необходимый персонал и техника выполнения блокады в клинических условиях, при этом подчеркивается роль межпрофессиональной команды в управлении уходом за пациентами, которые получат или получили эту блокаду.

Цели:

• Укажите показания к блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите анатомию пациента и методику блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите возможные осложнения блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Рассмотрите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной бригадой при подготовке и выполнении блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, для повышения безопасности и удовлетворенности пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада, выпрямляющая позвоночник (ESP), представляет собой новый региональный метод анестезии, который можно использовать для обезболивания при различных хирургических процедурах или для купирования острой или хронической боли. Этот метод относительно прост в применении к пациентам, и его можно выполнять с минимальной седацией или без нее в предоперационной зоне ожидания.

Блок ESP возможен либо с использованием техники однократной инъекции, либо с помощью установки катетера для непрерывной инфузии. Первый отчет об успешном использовании этой процедуры был в 2016 году; блокада использовалась для купирования торакальной нейропатической боли у пациента с метастатическим поражением ребер и переломами ребер [1]. С тех пор сообщалось, что блокада успешно использовалась во множестве процедур, включая процедуру Насса, торакотомии, чрескожную нефролитотомию, пластику вентральной грыжи и даже поясничный спондилодез. ] Поскольку это относительно новая процедура, блокада ESP все еще находится в многочисленных испытаниях с различными типами хирургических процедур, и различные проспективные исследования продолжаются.

Анатомия и физиология

Блокада ESP чаще всего выполняется с использованием плоскостного ультразвукового контроля. Это параспинальная блокада фасциальной плоскости, при которой игла размещается между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и грудными поперечными отростками, и вводится местный анестетик, блокирующий дорсальные и вентральные ветви грудных и брюшных спинномозговых нервов [1].

Эта блокада дорсальных и вентральных ветвей спинномозговых нервов помогает достичь мультидерматомного сенсорного блока передней, задней и латеральной грудной и брюшной стенок.

Существует гипотеза, что мультидерматомный сенсорный блок возникает из-за краниального и каудального распространения введенного местного анестетика. Этому распространению способствует грудопоясничная фасция, которая проходит через заднюю грудную стенку и брюшную полость. Чин и др. задокументировали трупное распространение местного анестетика и отметили, что рентгенологически распространение местного анестетика распространялось на 3 или 4 уровня краниально и каудально от места инъекции. Сообщаемый механизм действия заключается в диффузии введенного местного анестетика через соединительные ткани в направлении корешков спинномозговых нервов. [7] В более позднем исследовании описано трансфораминальное и эпидуральное распространение местного анестетика во время блокады ESP с помощью МРТ. Авторы отметили, что блок ESP может иметь преимущество перед другими блокадами грудной межфасциальной плоскости из-за такого распространения и результирующей абдоминально-висцеральной анальгезии [8].

Показания

Блок ESP может использоваться для регионарной анестезии при широком спектре хирургических вмешательств в передней, задней и боковой грудной и брюшной областях, а также для лечения острых и хронических болевых синдромов. Подавляющее большинство показаний к блокаде ESP основаны на сообщениях о случаях и неподтвержденном клиническом опыте.

Противопоказания

Инфекция в месте введения в параспинальную область или отказ пациента являются абсолютными противопоказаниями для выполнения блокады ЭСП.

Антикоагулянтная терапия может быть относительным противопоказанием к блокаде ESP, хотя конкретных указаний нет. Последнее консенсусное заявление ASRA 2018 года не касается конкретно параспинальных блокад и антикоагулянтов.

Оборудование

• Хлоргексидина глюконат

• Стерильные перчатки, маска, чехол для волос

• Конвексный или криволинейный ультразвуковой датчик со стерильным чехлом гель

• Стандартный лоток для эпидурального катетера со шприцем на 3 мл с лидокаин 1% на игле 25G, игле Tuohy 18G и эпидуральном катетере (в случае непрерывной инфузии)

• Раствор местной анестезии для блокады ЭСП (0,25% бупивакаина или 0,5% ропивакаина 20–30 мл)

Персонал

Предпочтительным является анестезиолог с опытом регионарной анестезии. Должен быть доступен дополнительный врач, который может быть медсестрой или врачом.

Подготовка

Информированное согласие, включая риски и преимущества процедуры, должно быть получено до проведения блока ESP. Перед процедурой следует провести «тайм-аут», чтобы подтвердить тип процедуры, сторону и место проведения процедуры, а также убедиться в отсутствии противопоказаний.

Должен быть обеспечен стандартный мониторинг пациента, включая непрерывный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и измерение артериального давления с интервалом не менее 5 минут. Должен быть обеспечен внутривенный доступ, а поблизости должно находиться реанимационное оборудование, в том числе вазопрессоры/препараты для лечения местной анестезии и оборудование для интубации.

Пациенты должны пройти подготовку с помощью глюконата хлоргексидина и поддерживать стерильные условия на протяжении всей процедуры. Необходимы стерильные перчатки, хирургический колпачок и маска, а ультразвуковой датчик должен быть помещен в стерильную крышку ультразвукового датчика для визуализации.

Техника или лечение

Блокада ESP чаще всего выполняется между параспинальными уровнями T5-T7, но может выполняться и на более низких уровнях. Криволинейный ультразвуковой датчик следует располагать в цефалокаудальной ориентации над средней линией спины на желаемом уровне. Затем зонд следует медленно перемещать вбок до тех пор, пока не станет виден поперечный отросток. Поперечный отросток требует дифференциации от ребра на этом уровне. Поперечный отросток будет более поверхностным и широким, а ребро — более глубоким и тонким. После проверки поперечного отростка трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (при выполнении на уровне Т5 или выше) и мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует идентифицировать поверхностно по отношению к поперечному отростку. Иглу Туохи следует вводить над ультразвуковым датчиком, используя плоскостной подход в краниально-каудальном направлении. Скос иглы Туохи должен быть направлен кзади и книзу и продвигаться под ультразвуковым контролем через трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу и мышцу, выпрямляющую позвоночник, и к поперечному отростку; как только кончик иглы окажется ниже мышцы, выпрямляющей позвоночник, следует ввести небольшую болюсную дозу местного анестетика через иглу Туохи. Мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует визуализировать, отделяя от поперечного отростка. Это отделение от поперечного отростка подтверждает правильное положение иглы. Затем следует вводить местный анестетик с шагом 5 мл, с аспирацией после каждых 5 мл, чтобы предотвратить внутрисосудистую инъекцию. Следует использовать от 20 до 30 мл 0,25% бупивакаина или 0,5% ропивакаина. После введения от 10 до 20 мл раствора местного анестетика катетер легко проходит в это пространство. Целесообразно ввести 5-7 см катетера в пространство, чтобы избежать случайного смещения катетера. Затем через катетер можно ввести последние 10–20 см3 после подтверждения того, что катетер не является внутрисосудистым. Ультразвуковой датчик можно перемещать каудально во время инъекции в катетер, и часто можно увидеть, как местный анестетик распространяется каудально от катетера.

Осложнения

Осложнения возникают очень редко, поскольку место инъекции находится далеко от плевры, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга. Основными осложнениями являются инфекция в месте введения иглы, токсичность/аллергия местных анестетиков, пункция сосудов, плевральная пункция, пневмоторакс и неудачная блокада. Из-за небольшого количества опубликованных данных необходимы дополнительные исследования (например, рандомизированные контролируемые испытания, РКИ) для проверки безопасности, частоты осложнений и эффективности этой стратегии. Недавнее исследование, основанное на фактических данных, действительно выявило только четыре РКИ, и их конечные точки были неоднородными.[9]

Клиническое значение

Блок ESP — это новый региональный анестетик, который может обеспечивать торакальную, абдоминальную и даже некоторую анальгезию нижних конечностей. Универсальный блок, блокирующий ESP, использовался анестезиологами для обезболивания множества состояний, от хронической боли в плече до боли после операции на бедре. Большая часть информации об эффективности блокирования ESP получена из отчетов о случаях и отдельных случаев, поэтому в настоящее время проводятся формальные исследования, чтобы определить, приводит ли блокада ESP к статистически значимому снижению потребления опиоидов, снижению показателей боли и потенциальной продолжительности пребывания в больнице.

Улучшение результатов медицинской бригады

Блокада ESP чаще всего выполняется в предоперационной зоне ожидания анестезиологами, резидентами-анестезиологами или медсестрами-анестезиологами. Операционная медсестра также должна присутствовать во время процедуры, чтобы помочь с предпроцедурным перерывом, позиционированием пациента и мониторингом жизненно важных органов пациента. Во время тайм-аута практикующие врачи должны проверить процедуру, которую необходимо выполнить, сторону процедуры, аллергию и любые потенциальные противопоказания к выполнению процедуры. Также необходимо соблюдать стерильность во время процедуры, а реанимационные препараты и оборудование должны быть легко доступны на случай неотложной помощи. В течение всего времени процедуры специальная медсестра должна следить за жизненно важными показателями пациента и оксигенацией.

Фармацевты могут принимать участие в подготовке блокирующего агента и проверке правильности дозировки, а также в сверке лекарств, уведомляя команду о любых проблемах, которые могут возникнуть.

Медсестры являются важными членами команды, способствуя успеху процесса блокировки ESP.

В послеоперационном периоде медсестра должна знать особенности обращения с катетером. Медсестринский персонал должен быть обучен тому, что блокирующие катетеры ESP не являются эпидуральными катетерами, поскольку расположение катетера около средней линии на спине пациента может их спутать. Медсестринский персонал также должен быть осведомлен о клинических проявлениях потенциальных осложнений ЭСП, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс. О любых неблагоприятных осложнениях следует немедленно сообщать.

Только совместный, межпрофессиональный командный подход может выполнить блокаду ESP без значительных осложнений. [Уровень V]

Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады

Сестринский уход играет жизненно важную роль в предоперационной подготовке к блокаде, размещении блока и послеоперационном управлении катетером. Перед установкой блока медсестра должна принять участие в процедуре тайм-аута, которая включает в себя проверку процедуры, сторону процедуры, аллергию пациента и возможные противопоказания. Во время самой процедуры медсестра должна следить за уровнем седации пациента и жизненно важными показателями. Медсестра также может помочь с позиционированием пациента во время процедуры. После операции медсестра будет контролировать обезболивание, обеспечиваемое катетером, а также наблюдать за возможными осложнениями, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс.

Мониторинг сестринского дела, медицинского обслуживания союзников и межпрофессиональной бригады

Предоперационная медсестра будет наблюдать за пациентом во время установки блока ESP. Непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия и артериальное давление (по крайней мере, с 5-минутными интервалами) требуют мониторинга в течение всего перипроцедурного периода. При использовании седации во время процедуры предоперационная медсестра также может помочь контролировать уровень сознания и дыхания пациента. После операции медсестра отделения послеанестезиологической помощи снова будет контролировать пациента с помощью непрерывной ЭКГ, пульсоксиметрии и артериального давления (по крайней мере, с 5-минутными интервалами), но также будет контролировать показатели послеоперационной боли пациента. Если боль сильная, анестезиолог может ввести болюс катетера (если катетер установлен) с раствором местного анестетика по мере необходимости или может быть принято решение о внутривенном введении лекарств для купирования послеоперационной боли.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоский блок выпрямителя позвоночника: новая обезболивающая техника при торакальной нейропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016 сен-октябрь;41(5):621-7. [PubMed: 27501016]

2.

Йошизаки М., Мурата Х., Огами-Такамура К., Хара Т. Двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, с использованием запрограммированной техники прерывистого болюса для обезболивания после процедуры Насса. Джей Клин Анест. 2019ноябрь;57:51-52. [PubMed: 30852328]

3.

Raft J, Chin KJ, Belanger ME, Clairoux A, Richebé P, Brulotte V. Непрерывный блок Erector Spinae Plane для обезболивания торакотомии после эпидуральной недостаточности. Джей Клин Анест. 2019 Май; 54:132-133. [PubMed: 30496920]

4.

Ким Э., Квон В., О С., Банг С. Плоский блок выпрямителя позвоночника для послеоперационной анальгезии после чрескожной нефролитотомии. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 августа; 131 (15): 1877-1878. [Бесплатная статья PMC: PMC6071450] [PubMed: 30058589]

5.

Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Анальгетическая эффективность предоперационной двусторонней блокады плоскости эректора позвоночника (ESP) у пациентов, перенесших вентральную грыжу. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 452-460. [PubMed: 28188621]

6.

Чин К.Дж., Льюис С. Безопиоидная анальгезия при хирургии заднего спондилодеза с использованием блоков Erector Spinae Plane (ESP) в мультимодальной анестезиологической схеме. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2019 15 марта; 44 (6): E379-Е383. [PubMed: 30180150]

7.

Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анест. 2017 01 марта; 118 (3): 474-475. [PubMed: 28203765]

8.

Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Механизм плоскостного блока выпрямителя позвоночника: результаты магнитно-резонансной томографии. Джан Джей Анаст. 2018 Октябрь; 65 (10): 1165-1166. [PubMed: 30076575]

9.

Де Кассаи А., Бонвичини Д., Корреале С., Сандей Л., Тулгар С., Тонетти Т. Плоский блок Erector spinae: систематический качественный обзор. Минерва Анестезиол. 2019март 85(3):308-319. [PubMed: 30621377]

10.

Фореро М., Раджаратинам М., Адхикари С.Д., Чин К.Дж. Плоский блок, выпрямляющий позвоночник, для лечения хронической боли в плече: клинический случай. Джан Джей Анаст. 2018 март; 65 (3): 288-293. [PubMed: 29134518]

11.

Бугада Д., Зарконе А.Г., Манини М., Лорини Л.Ф. Непрерывная блокада выпрямителя позвоночника на поясничном уровне (L4) для пролонгированной послеоперационной анальгезии после операции на бедре. Джей Клин Анест. 2019 фев; 52:24-25. [В паблике: 30153539]

Раскрытие информации: Сандип Кришнан заявляет об отсутствии соответствующих финансовых отношений с неправомочными компаниями.

Раскрытие информации: Марко Касчелла заявляет об отсутствии соответствующих финансовых отношений с неправомочными компаниями.

Блок Erector Spinae Plane — StatPearls

Непрерывное обучение

Блок Erector spinae Plane представляет собой относительно новый подход к обезболиванию при различных хирургических процедурах, а также при острой и хронической боли. Она выполняется в виде однократного инъекционного блока или для продолжительного облегчения ставится катетер, и процедура чаще всего выполняется под ультразвуковым контролем. Поскольку блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, является относительно новой процедурой, подавляющее большинство информации о блоке получено из отчетов о клинических случаях и неподтвержденного опыта. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания, потенциальные осложнения, необходимый персонал и техника выполнения блокады в клинических условиях, при этом подчеркивается роль межпрофессиональной команды в управлении уходом за пациентами, которые получат или получили эту блокаду.

Цели:

• Укажите показания к блокаде плоскости, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите анатомию пациента и методику блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Опишите возможные осложнения блокады, выпрямляющей позвоночник.

• Рассмотрите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной бригадой при подготовке и выполнении блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, для повышения безопасности и удовлетворенности пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада, выпрямляющая позвоночник (ESP), представляет собой новый региональный метод анестезии, который можно использовать для обезболивания при различных хирургических процедурах или для купирования острой или хронической боли. Этот метод относительно прост в применении к пациентам, и его можно выполнять с минимальной седацией или без нее в предоперационной зоне ожидания. Блок ESP возможен либо с использованием техники однократной инъекции, либо с помощью установки катетера для непрерывной инфузии. Первый отчет об успешном использовании этой процедуры был в 2016 году; блокада использовалась для купирования торакальной нейропатической боли у пациента с метастатическим поражением ребер и переломами ребер [1]. С тех пор сообщалось, что блокада успешно использовалась во множестве процедур, включая процедуру Насса, торакотомии, чрескожную нефролитотомию, пластику вентральной грыжи и даже поясничный спондилодез. ] Поскольку это относительно новая процедура, блокада ESP все еще находится в многочисленных испытаниях с различными типами хирургических процедур, и различные проспективные исследования продолжаются.

Анатомия и физиология

Блокада ESP чаще всего выполняется с использованием плоскостного ультразвукового контроля. Это параспинальная блокада фасциальной плоскости, при которой игла размещается между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и грудными поперечными отростками, и вводится местный анестетик, блокирующий дорсальные и вентральные ветви грудных и брюшных спинномозговых нервов [1]. Эта блокада дорсальных и вентральных ветвей спинномозговых нервов помогает достичь мультидерматомного сенсорного блока передней, задней и латеральной грудной и брюшной стенок.

Существует гипотеза, что мультидерматомный сенсорный блок возникает из-за краниального и каудального распространения введенного местного анестетика. Этому распространению способствует грудопоясничная фасция, которая проходит через заднюю грудную стенку и брюшную полость. Чин и др. задокументировали трупное распространение местного анестетика и отметили, что рентгенологически распространение местного анестетика распространялось на 3 или 4 уровня краниально и каудально от места инъекции. Сообщаемый механизм действия заключается в диффузии введенного местного анестетика через соединительные ткани в направлении корешков спинномозговых нервов. [7] В более позднем исследовании описано трансфораминальное и эпидуральное распространение местного анестетика во время блокады ESP с помощью МРТ. Авторы отметили, что блок ESP может иметь преимущество перед другими блокадами грудной межфасциальной плоскости из-за такого распространения и результирующей абдоминально-висцеральной анальгезии [8].

Показания

Блок ESP может использоваться для регионарной анестезии при широком спектре хирургических вмешательств в передней, задней и боковой грудной и брюшной областях, а также для лечения острых и хронических болевых синдромов. Подавляющее большинство показаний к блокаде ESP основаны на сообщениях о случаях и неподтвержденном клиническом опыте.

Противопоказания

Инфекция в месте введения в параспинальную область или отказ пациента являются абсолютными противопоказаниями для выполнения блокады ЭСП.

Антикоагулянтная терапия может быть относительным противопоказанием к блокаде ESP, хотя конкретных указаний нет. Последнее консенсусное заявление ASRA 2018 года не касается конкретно параспинальных блокад и антикоагулянтов.

Оборудование

• Хлоргексидина глюконат

• Стерильные перчатки, маска, чехол для волос

• Конвексный или криволинейный ультразвуковой датчик со стерильным чехлом гель

• Стандартный лоток для эпидурального катетера со шприцем на 3 мл с лидокаин 1% на игле 25G, игле Tuohy 18G и эпидуральном катетере (в случае непрерывной инфузии)

• Раствор местной анестезии для блокады ЭСП (0,25% бупивакаина или 0,5% ропивакаина 20–30 мл)

Персонал

Предпочтительным является анестезиолог с опытом регионарной анестезии. Должен быть доступен дополнительный врач, который может быть медсестрой или врачом.

Подготовка

Информированное согласие, включая риски и преимущества процедуры, должно быть получено до проведения блока ESP. Перед процедурой следует провести «тайм-аут», чтобы подтвердить тип процедуры, сторону и место проведения процедуры, а также убедиться в отсутствии противопоказаний.

Должен быть обеспечен стандартный мониторинг пациента, включая непрерывный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и измерение артериального давления с интервалом не менее 5 минут. Должен быть обеспечен внутривенный доступ, а поблизости должно находиться реанимационное оборудование, в том числе вазопрессоры/препараты для лечения местной анестезии и оборудование для интубации.

Пациенты должны пройти подготовку с помощью глюконата хлоргексидина и поддерживать стерильные условия на протяжении всей процедуры. Необходимы стерильные перчатки, хирургический колпачок и маска, а ультразвуковой датчик должен быть помещен в стерильную крышку ультразвукового датчика для визуализации.

Техника или лечение

Блокада ESP чаще всего выполняется между параспинальными уровнями T5-T7, но может выполняться и на более низких уровнях. Криволинейный ультразвуковой датчик следует располагать в цефалокаудальной ориентации над средней линией спины на желаемом уровне. Затем зонд следует медленно перемещать вбок до тех пор, пока не станет виден поперечный отросток. Поперечный отросток требует дифференциации от ребра на этом уровне. Поперечный отросток будет более поверхностным и широким, а ребро — более глубоким и тонким. После проверки поперечного отростка трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (при выполнении на уровне Т5 или выше) и мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует идентифицировать поверхностно по отношению к поперечному отростку. Иглу Туохи следует вводить над ультразвуковым датчиком, используя плоскостной подход в краниально-каудальном направлении. Скос иглы Туохи должен быть направлен кзади и книзу и продвигаться под ультразвуковым контролем через трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу и мышцу, выпрямляющую позвоночник, и к поперечному отростку; как только кончик иглы окажется ниже мышцы, выпрямляющей позвоночник, следует ввести небольшую болюсную дозу местного анестетика через иглу Туохи. Мышцу, выпрямляющую позвоночник, следует визуализировать, отделяя от поперечного отростка. Это отделение от поперечного отростка подтверждает правильное положение иглы. Затем следует вводить местный анестетик с шагом 5 мл, с аспирацией после каждых 5 мл, чтобы предотвратить внутрисосудистую инъекцию. Следует использовать от 20 до 30 мл 0,25% бупивакаина или 0,5% ропивакаина. После введения от 10 до 20 мл раствора местного анестетика катетер легко проходит в это пространство. Целесообразно ввести 5-7 см катетера в пространство, чтобы избежать случайного смещения катетера. Затем через катетер можно ввести последние 10–20 см3 после подтверждения того, что катетер не является внутрисосудистым. Ультразвуковой датчик можно перемещать каудально во время инъекции в катетер, и часто можно увидеть, как местный анестетик распространяется каудально от катетера.

Осложнения

Осложнения возникают очень редко, поскольку место инъекции находится далеко от плевры, крупных кровеносных сосудов и спинного мозга. Основными осложнениями являются инфекция в месте введения иглы, токсичность/аллергия местных анестетиков, пункция сосудов, плевральная пункция, пневмоторакс и неудачная блокада. Из-за небольшого количества опубликованных данных необходимы дополнительные исследования (например, рандомизированные контролируемые испытания, РКИ) для проверки безопасности, частоты осложнений и эффективности этой стратегии. Недавнее исследование, основанное на фактических данных, действительно выявило только четыре РКИ, и их конечные точки были неоднородными.[9]

Клиническое значение

Блок ESP — это новый региональный анестетик, который может обеспечивать торакальную, абдоминальную и даже некоторую анальгезию нижних конечностей. Универсальный блок, блокирующий ESP, использовался анестезиологами для обезболивания множества состояний, от хронической боли в плече до боли после операции на бедре. Большая часть информации об эффективности блокирования ESP получена из отчетов о случаях и отдельных случаев, поэтому в настоящее время проводятся формальные исследования, чтобы определить, приводит ли блокада ESP к статистически значимому снижению потребления опиоидов, снижению показателей боли и потенциальной продолжительности пребывания в больнице.

Улучшение результатов медицинской бригады

Блокада ESP чаще всего выполняется в предоперационной зоне ожидания анестезиологами, резидентами-анестезиологами или медсестрами-анестезиологами. Операционная медсестра также должна присутствовать во время процедуры, чтобы помочь с предпроцедурным перерывом, позиционированием пациента и мониторингом жизненно важных органов пациента. Во время тайм-аута практикующие врачи должны проверить процедуру, которую необходимо выполнить, сторону процедуры, аллергию и любые потенциальные противопоказания к выполнению процедуры. Также необходимо соблюдать стерильность во время процедуры, а реанимационные препараты и оборудование должны быть легко доступны на случай неотложной помощи. В течение всего времени процедуры специальная медсестра должна следить за жизненно важными показателями пациента и оксигенацией.

Фармацевты могут принимать участие в подготовке блокирующего агента и проверке правильности дозировки, а также в сверке лекарств, уведомляя команду о любых проблемах, которые могут возникнуть.

Медсестры являются важными членами команды, способствуя успеху процесса блокировки ESP.

В послеоперационном периоде медсестра должна знать особенности обращения с катетером. Медсестринский персонал должен быть обучен тому, что блокирующие катетеры ESP не являются эпидуральными катетерами, поскольку расположение катетера около средней линии на спине пациента может их спутать. Медсестринский персонал также должен быть осведомлен о клинических проявлениях потенциальных осложнений ЭСП, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс. О любых неблагоприятных осложнениях следует немедленно сообщать.

Только совместный, межпрофессиональный командный подход может выполнить блокаду ESP без значительных осложнений. [Уровень V]

Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады

Сестринский уход играет жизненно важную роль в предоперационной подготовке к блокаде, размещении блока и послеоперационном управлении катетером. Перед установкой блока медсестра должна принять участие в процедуре тайм-аута, которая включает в себя проверку процедуры, сторону процедуры, аллергию пациента и возможные противопоказания. Во время самой процедуры медсестра должна следить за уровнем седации пациента и жизненно важными показателями. Медсестра также может помочь с позиционированием пациента во время процедуры. После операции медсестра будет контролировать обезболивание, обеспечиваемое катетером, а также наблюдать за возможными осложнениями, включая кровотечение, токсичность местных анестетиков и пневмоторакс.

Мониторинг сестринского дела, медицинского обслуживания союзников и межпрофессиональной бригады

Предоперационная медсестра будет наблюдать за пациентом во время установки блока ESP. Непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия и артериальное давление (по крайней мере, с 5-минутными интервалами) требуют мониторинга в течение всего перипроцедурного периода. При использовании седации во время процедуры предоперационная медсестра также может помочь контролировать уровень сознания и дыхания пациента. После операции медсестра отделения послеанестезиологической помощи снова будет контролировать пациента с помощью непрерывной ЭКГ, пульсоксиметрии и артериального давления (по крайней мере, с 5-минутными интервалами), но также будет контролировать показатели послеоперационной боли пациента. Если боль сильная, анестезиолог может ввести болюс катетера (если катетер установлен) с раствором местного анестетика по мере необходимости или может быть принято решение о внутривенном введении лекарств для купирования послеоперационной боли.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. Плоский блок выпрямителя позвоночника: новая обезболивающая техника при торакальной нейропатической боли. Reg Anesth Pain Med. 2016 сен-октябрь;41(5):621-7. [PubMed: 27501016]

2.

Йошизаки М., Мурата Х., Огами-Такамура К., Хара Т. Двусторонняя блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник, с использованием запрограммированной техники прерывистого болюса для обезболивания после процедуры Насса. Джей Клин Анест. 2019ноябрь;57:51-52. [PubMed: 30852328]

3.

Raft J, Chin KJ, Belanger ME, Clairoux A, Richebé P, Brulotte V. Непрерывный блок Erector Spinae Plane для обезболивания торакотомии после эпидуральной недостаточности. Джей Клин Анест. 2019 Май; 54:132-133. [PubMed: 30496920]

4.

Ким Э., Квон В., О С., Банг С. Плоский блок выпрямителя позвоночника для послеоперационной анальгезии после чрескожной нефролитотомии. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 августа; 131 (15): 1877-1878. [Бесплатная статья PMC: PMC6071450] [PubMed: 30058589]

5.

Чин К.Дж., Адхикари С., Сарвани Н., Фореро М. Анальгетическая эффективность предоперационной двусторонней блокады плоскости эректора позвоночника (ESP) у пациентов, перенесших вентральную грыжу. Анестезия. 2017 Апрель; 72 (4): 452-460. [PubMed: 28188621]

6.

Чин К.Дж., Льюис С. Безопиоидная анальгезия при хирургии заднего спондилодеза с использованием блоков Erector Spinae Plane (ESP) в мультимодальной анестезиологической схеме. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2019 15 марта; 44 (6): E379-Е383. [PubMed: 30180150]

7.

Гамильтон Д.Л., Маникам Б. Плоский блок выпрямителя позвоночника для облегчения боли при переломах ребер. Бр Джей Анест. 2017 01 марта; 118 (3): 474-475. [PubMed: 28203765]

8.

Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Механизм плоскостного блока выпрямителя позвоночника: результаты магнитно-резонансной томографии. Джан Джей Анаст. 2018 Октябрь; 65 (10): 1165-1166. [PubMed: 30076575]

9.

Де Кассаи А., Бонвичини Д., Корреале С., Сандей Л., Тулгар С., Тонетти Т. Плоский блок Erector spinae: систематический качественный обзор. Минерва Анестезиол. 2019март 85(3):308-319.