Версия для печати

Перетащите полосу из стороны в сторону

Пластика корня тканевого клапана с заменой Hemiarch

Эта процедура показана пациентам с аневризмой, затрагивающей корень аорты и восходящий отдел аорты, с аномалиями створок аортального клапана. Процедура включает иссечение всей пораженной ткани корня аорты и створок аортального клапана с последующей заменой комплекса корня аорты биопротезом (свиным или бычьим) клапаном, который вшивается внутрь трансплантата дакрона. Левая и правая главные коронарные артерии впоследствии реимплантируются в трансплантат тонким постоянным швом.

Версия для печати

Перетаскивание стержня из стороны в сторону

Гибридная коррекция расслоения аорты типа А с использованием замороженного хобота слона (с подвешиванием аортального клапана, реконструкцией Hemiarch и нисходящим стент-графтом)

Эта процедура показана пациентам, у которых диагностировано расслоение аорты с вовлечением восходящей аорты. Процедура включает в себя иссечение восходящей аорты и нижней части дуги аорты, а также размещение грудного аортального стент-графта в нисходящей аорте во время восстановления дуги. Нативный аортальный клапан и корень восстанавливают, а восходящую часть аорты и проксимальную дугу заменяют протезом из дакрона.

Версия для печати

Перетащите панель из стороны в сторону

Полная замена дуги аорты с реимплантацией магистральных сосудов

Эта процедура показана пациентам с аневризматической болезнью, поражающей всю дугу аорты. Процедура включает иссечение восходящей аорты и дуги аорты. От дуги отделяют магистральные сосуды (безымянная, левая сонная и левая подключичная артерии), кровоснабжающие головной мозг и верхние конечности. Восходящую аорту и дугу заменяют индивидуальным, дакроновым, многоразветвленным протезом дуги, а магистральные сосуды индивидуально повторно прикрепляют к ветвям протеза дуги.

Версия для печати

Interactive 7.

Перетаскивание панели из стороны в сторону

« Вернуться к разделу Виды пластики аорты

Тотальное эндоваскулярное восстановление дуги — эндоваскулярное сегодня

Аневризма дуги аорты обычно представляет собой либо дистальное распространение патологии восходящей аорты, либо проксимальное распространение аневризмы грудного и торакоабдоминального отделов аорты (ТААА). Эволюция эндоваскулярных методов подтолкнула к применению минимально инвазивных подходов для лечения аневризм и расслоений дуги аорты и восходящего отдела аорты. ^1,2 Было использовано несколько вариантов, от гибридной пластики с хирургическим удалением ветвей до тотальной эндоваскулярной пластики с параллельными стент-графтами, фенестрациями in situ и промышленными фенестрированными и разветвленными устройствами. ^3-6 С практической точки зрения большинству пациентов проводят либо проксимальную пластику в зоне 0, либо дистальную пластику в зоне 2. Из-за относительной близости левой сонной и безымянной артерий (IA) использование зоны 1 для ремонта редко возможен.

Конструкции устройств различаются в зависимости от техники имплантации и количества встроенных сосудов. Например, эндопротез грудной ветви Gore TAG (Gore & Associates) предназначен для включения одного сосуда с ретроградным портом, как правило, с развертыванием в зоне 0 или зоне 2. ⁷ Напротив, арочный ветвевой протез Zenith (Cook Medical) изготавливает индивидуальные варианты с двумя или тремя внутренними ветвями для IA, левой общей сонной артерии (LCCA) и левой подключичной артерии (LSA) или альтернативой для зоны 2, который включает ретроградную ветвь для LSA и тройной гребешок для LCCA. ⁸ Несмотря на это, тщательный отбор пациентов, продуманная конструкция устройства и использование интраоперационных вспомогательных средств и методов визуализации привели к высокому техническому успеху эндоваскулярной тотальной пластики зубного ряда. Многоцентровое глобальное технико-экономическое обоснование, оценивающее трехсосудистые стент-графты с внутренней ветвью для лечения аневризм и расслоений, продемонстрировало 100% технический успех. ⁸ В этом исследовании свобода от вторичного вмешательства составила 60% в течение 1 года, с пятью осложнениями, связанными с разрезом шейки матки, и шестью эндопротечками целевого сосуда среди 39 пациентов.пациенты. Многие из этих осложнений возникли в первые 3 месяца и потенциально могли быть предотвращены. Подобно другим методам эндоваскулярной пластики окончатых и разветвленных аневризм (FB-EVAR), первостепенное значение имеет тщательное наблюдение. ⁸

ОСЛОЖНЕНИЯ В МЕСТАХ ДОСТУПА

Использование небольших двусторонних цервикальных разрезов для доступа и последовательного пережатия ВА и LCCA во время катетеризации внутренней ветви и стентирования рекомендуется как средство предотвращения дистальной эмболизации (рис. 1). Некоторые операторы в качестве альтернативы использовали доступ к подмышечной артерии. Хотя глобальное многоцентровое исследование сообщило о впечатляющих результатах с высокой степенью технического успеха с использованием внутренних ветвей, частота раннего повторного вмешательства была высокой и составляла 18%. Большинство этих вторичных процедур (13%) были связаны с осложнениями в области шейного доступа, включая гематомы, потребовавшие эвакуации у трех пациентов, ограничивающую поток диссекцию правой общей сонной артерии (ПКА), пролеченную интерпозиционным шунтом, у одного и псевдоаневризму, требующую ангиопластики заплатой. в другой. ⁸ Сходные результаты были получены Verscheure et al. в ретроспективном международном многоцентровом обзоре 70 пациентов, пролеченных с помощью разветвленных эндопротезов по поводу аневризм дуги после диссекции. Раннее повторное вмешательство было выполнено в 17% случаев, при этом осложнения сосудистого доступа также были наиболее частыми. ⁹ Это преобладание ранних повторных вмешательств из-за осложнений в месте доступа к сонной артерии также отражено в других исследованиях, проведенных в отдельных центрах с большим объемом операций. ¹⁰

Рис. 1. Иллюстрация, демонстрирующая эндоваскулярную пластику аневризмы дуги аорты после расслоения после предыдущей хирургической пластики восходящей аорты. После правого сонно-подключичного шунтирования небольшие двусторонние шейные разрезы используются для доступа и последовательного пережатия двусторонних общих сонных артерий для предотвращения дистальных эмболизаций во время катетеризации внутренних ветвей и стентирования. Хирургический доступ к правой проксимальной части плечевой артерии также обеспечивает доступ к правой подключичной артерии (А). Затем выполняется последовательное стентирование ветви IA с расширением в RCCA (B), а затем LCCA (C). Правый проксимальный плечевой доступ позволяет эмболизировать проксимальный отдел правой подключичной артерии для предотвращения эндопротечки II типа.

Стратегии по сокращению вторичных процедур, связанных с доступом, безусловно, включают тщательный гемостаз и закрытие, но более высокое интраоперационное время активации свертывания крови и, как правило, более низкий порог для декомпрессии гематомы на шее могут неизбежно предрасполагать эти места доступа к более частым повторным вмешательствам. Поэтому в попытке снизить риск проблем с шейным доступом было предложено использовать чрескожные доступы через бедренный и подмышечный доступ или тотальный бедренный доступ. Разработка управляемых интродьюсеров позволила получить прямой доступ к внутренним ветвям и последовательное стентирование LCCA и, в некоторых случаях, IA. ¹¹ Опыт с чрескожной подмышечной артерией для TAAA FB-EVAR также побудил ее использовать для восстановления дуги. ^12,13 Управляемые оболочки имеют профили большего (18 F) или меньшего (8,5 F) размера. ^14,15 Совсем недавно в отчете под руководством Mougin et al. была описана первая трехсосудистая, полностью чрескожная реконструкция дуги аорты с использованием внутренних ветвей у двух пациентов. ¹⁶ Включение всех трех сосудов было выполнено из бедренного доступа для LCCA и LSA и правой подмышечной артерии для IA, что позволило избежать разрезов на шейке матки и потенциальных рисков осложнений (рис. 2). Хотя ни у одного пациента не было неврологического дефицита, несмотря на отсутствие последовательного пережатия сонных артерий, остается вопрос, каких пациентов следует отбирать для тотального чрескожного или открытого цервикального доступа, и как мы можем предотвратить эмболию при использовании чрескожного доступа. В настоящее время представляется целесообразным отбирать пациентов на основании лежащей в основе патологии, а также качества дуги и надаортальных стволов, при этом идеальные кандидаты имеют предшествующую пластику восходящего отдела аорты и отсутствие признаков какого-либо атероматозного поражения дуги.

Рис. 2. Иллюстрация, демонстрирующая чрескожный доступ к левой общей бедренной артерии и правой подмышечной артерии с использованием техники предварительного закрытия во время эндоваскулярной пластики дуги (A). Правый подмышечный доступ используется для ретроградной канюляции ветви IA (B), тогда как бедренный доступ используется для антеградной канюляции ветви LCCA (C), что позволяет избежать разрезов шейки матки. Ветвь LSA также канюлируется антеградно из бедренного доступа (D).

ЭНДОЛИКИ ЦЕЛЕВОГО СОСУДА

Эндопротечки целевого сосуда представляют собой еще одно важное показание для повторного вмешательства после эндоваскулярной пластики дуги. Хотя многие из них произошли из-за широких показаний у пациентов с расслоениями, распространяющимися на надаортальные стволы, механизмы неудачи включают эндопротечки в дистальной части мостовидных стентов, перегибы и потенциальный риск стеноза или окклюзии. В многоцентровом глобальном исследовании Tenorio et al. было проведено шесть повторных вмешательств по поводу эндопротечек. ⁸ Источником эндоподтекания может быть стойкий ложный кровоток в просвете у пациентов с диссекциями, распространяющимися на боковые ветви, или ретроградный кровоток через подключичную артерию у пациентов с предшествующим сонно-подключичным шунтированием с неполной окклюзией подключичной артерии. Лечение пациентов с постдиссекционными аневризмами может быть затруднено из-за того, что в результате диссекции затронуты крупные ветвящиеся сосуды, которые не идеально подходят для современных итераций мостовидных стентов. Лечение перфузии ложного просвета целевого сосуда часто включает эмболизацию ложного просвета и расширение стента целевого сосуда. ⁸

Другие авторы описывают высокую частоту повторных вмешательств по поводу эндопротечки. ⁹ Поскольку большинство этих эндопротечек затрагивают целевые сосуды, пораженные расслоением, одна из стратегий заключается в поэтапном восстановлении с заменой сегмента сонной артерии для создания оптимальной зоны посадки (рис. 3). Это позволяет использовать тотальный бедренный доступ во время восстановления дуги, тем самым снижая риск как эндопротечки целевого сосуда, так и осложнений в месте шейного доступа. Наконец, использование дополнительных интраоперационных инструментов, таких как конусно-лучевая КТ, должно использоваться для выявления интраоперационных проблем, чтобы их можно было устранить до выхода из операционной.

Рис. 3. Иллюстрация, демонстрирующая поэтапное замещение сонной артерии и экстраанатомическое шунтирование для оптимизации зон приземления целевых сосудов перед эндоваскулярной пластикой дуги аневризмы после расслоения с распространением на ПКА и ЛСА (A). Устанавливается правый интерпозиционный шунт из общей сонной артерии и выполняется двустороннее шунтирование сонных и подключичных артерий (В). Эмболизация правой проксимальной подключичной артерии, а также истинного и ложного просветов проксимального отдела ЛСА оптимизирует зоны приземления в общих сонных артериях и предотвращает эндопротечки II типа из-за перфузии ложного просвета (С).

Другие виды неудач и показания для повторного вмешательства после эндоваскулярной пластики дуги включают перегиб ответвления сосуда и эндопротечки типа Ia или Ib, которые требуют, соответственно, перестройки стента и удлинения проксимального/дистального отделов аорты, но они составляют гораздо меньший процент вторичных процедур.

РЕЗЮМЕ

Эндоваскулярная тотальная пластика дуги представляет собой ценную альтернативу для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства, и технический успех высок при тщательном отборе пациентов. Тем не менее, частота ранних повторных вмешательств также относительно высока, причем наиболее частыми показаниями являются осложнения в месте цервикального доступа и эндопротечки. Изучение текущего опыта многоцентрового сотрудничества, ожидание этих осложнений с использованием упреждающих стратегий, таких как подготовка целевых зон посадки сосудов и использование тотального бедренного доступа, потенциально может снизить частоту повторных вмешательств в будущем.

1. Одерич Г.С., Тенорио Э.Р., Мендес Б.С. и соавт. Промежуточные результаты проспективного нерандомизированного исследования по оценке эндоваскулярного восстановления сложных аневризм аорты с использованием эндопротезов с фенестрированными разветвлениями. Энн Сург. 2021;274:491-499. doi: 10.1097/SLA.0000000000004982

2. Mougin J, Charbonneau P, Guihare J, et al. Эндоваскулярное лечение хронических постдиссекционных аневризм дуги аорты. J Cardiovasc Surg (Турин). 2020;61:402-415. doi: 10.23736/S0021-9509.20.11395-8

3. Hughes GC, Vekstein A. Текущее состояние гибридных решений для аневризм дуги аорты. Энн Кардиоторак Хирург. 2021;10:731-743. doi: 10.21037/acs-2021-taes-168

4. Dueppers P, Reutersberg B, Rancic Z, et al. Отдаленные результаты тотальной эндоваскулярной пластики патологий дуги аорты с использованием параллельных трансплантатов для супрааортальной деветвления. J Vasc Surg. Опубликовано в сети 2 октября 2021 г. doi: 10.1016/j.jvs.2021.09.020

5. Kopp R, Katada Y, Kondo S, et al. Мультицентровый анализ эндоваскулярных фенестраций стент-графта in situ дуги аорты при патологии дуги аорты. Энн Васк Сург. 2019;59:36-47. doi: 10.1016/j.avsg.2019.02.005

6. Spanos K, Haulon S, Tsilimparis N, et al. Предоперационные измерения и лист планирования для эндопротеза с 3 внутренними ветвями для пластики патологий дуги аорты. J Endovasc Ther. 2019;26:378-384. doi: 10.1177/1526602819840329

7. Dake MD, Fischbein MP, Bavaria JE, et al. Оценка эндопротеза грудной ветви Gore TAG при лечении аневризм проксимального отдела нисходящей грудной аорты. J Vasc Surg. 2021;74:1483-1490.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2021.04.025

8. Tenorio ER, Oderich GS, Kölbel T, et al. Многоцентровое глобальное раннее технико-экономическое обоснование для оценки полной эндоваскулярной пластики дуги с использованием трехсосудистых стент-графтов с внутренней ветвью при аневризмах и расслоениях. J Vasc Surg. 2021;74:1055-1065.e4. doi: 10.1016/j.jvs.2021.03. 029

9. Verscheure D, Haulon S, Tsilimparis N, et al. Эндоваскулярное лечение посттипа хронического расслоения дуги аорты разветвленным эндопротезом: ранние результаты ретроспективного международного многоцентрового исследования. Энн Сург. 2021;273:997-1003. doi: 10.1097/SLA.0000000000003310

10. Spear R, Hertault A, Van Calster K, et al. Комплексная эндоваскулярная пластика постдиссекционной дуги и торакоабдоминальных аневризм. J Vasc Surg. 2018;67:685-693. doi: 10.1016/j.jvs.2017.09.010

11. Makaloski V, Tsilimparis N, Rohlffs F, et al. Использование управляемого интродьюсера для ретроградного доступа к антеградным ветвям при пластике разветвленных стент-графтов сложных аневризм аорты. J Endovasc Ther. 2018;25:566-570. дои: 10.1177/1526602818794965

12. Bertoglio L, Mascia D, Cambiaghi T, et al. Чрескожный доступ к подмышечной артерии для фенестрированной и разветвленной торакоабдоминальной эндоваскулярной пластики. J Vasc Surg. 2018;68:12-23. doi: 10.1016/j. jvs.2017.09.053

13. Bertoglio L, Conradi L, Howard DPJ, et al. Чрескожный трансаксиллярный доступ для эндоваскулярных операций на аорте в многоцентровом международном регистре PAXA. J Vasc Surg. Опубликовано в Интернете 30 сентября 2021 г. doi: 10.1016/j.jvs.2021.08.089

14. Settembrini AM, Kölbel T, Rohlffs F, et al. Использование управляемого интродьюсера для антеградной катетеризации супрааортальной ветви внутреннего эндопротеза дуги через чрескожный бедренный доступ. J Endovasc Ther. 2020;27:917-921. doi: 10.1177/1526602820939936

15. Watkins AC, Avramenko A, Soler R, et al. Новый полностью ретроградный подход для имплантации Т-ветви при разрыве торакоабдоминальной аневризмы. J Vasc Surg Чехлы Innov Tech. 2018;4:301-304. doi: 10.1016/j.jvscit.2018.09.002

16. Mougin J, Azogui R, Guihare J, et al. Тотальное чрескожное восстановление дуги аорты «впервые у человека» с использованием эндотрансплантатов с 3 внутренними ветвями: отчет о двух случаях. Энн Сург. 2021;274:e652-e657. doi: 10.1097/SLA.0000000000005167

Алим К. Мирза, доктор медицины
Доцент кафедры хирургии
Отделение кардиоторакальной и сосудистой хирургии
Медицинская школа Макговерна
Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне
Хьюстон, Техас
Раскрытие информации: Консультант Boston Scientific Corporation.

Густаво С. Одерих, доктор медицины
Джон П. и Кэтрин Г. Макговерн, почетные заведующие кафедрой сосудистой и эндоваскулярной хирургии
Профессор хирургии
Директор аортального центра
Медицинская школа Макговерна
Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне
Хьюстон, Техас
[email protected]
Раскрытие информации: консультант Cook Medical, WL Gore и GE Healthcare; член научно-консультативного совета Cook Medical, GE Healthcare и Centerline Biomedical; получает исследовательские гранты от Cook Medical, WL Gore и GE Healthcare; все сборы выплачиваются UT Health.