Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) • LITFL • Диагностика библиотеки ЭКГ

ЭКГ Диагностические критерии

• Длительность QRS > 120 мс
• Паттерн RSR’ в V1-3 («М-образный» комплекс QRS)
• Широкий невнятный зубец S в боковых отведениях (I, aVL, V5-6)

БПНПГ : Блокада правой ножки пучка Гиса
V1: Паттерн RSR’ в V1 с (соответствующими) дискордантными изменениями зубца T
V6: Расширенный, невнятный зубец S в V6

Связанные признаки включает:

• Соответствующая дискордантность с депрессией ST и/или инверсией зубца Т в правых прекардиальных отведениях (V1-3).

Электрофизиология

При нормальной сердечной проводимости импульсы проходят одинаково по левой и правой ножкам пучка Гиса, с активацией перегородки слева направо и формированием небольших зубцов Q в боковых отведениях

• При БПНПГ активируется левый желудочек в норме, таким образом, ранняя часть комплекса QRS, коррелирующая с деполяризацией перегородки, не изменяется
• Отсроченная активация правого желудочка, поскольку деполяризация исходит из левого желудочка через перегородку. Это вызывает вторичный зубец R (R’) в прекардиальных отведениях и широкий невнятный зубец S в боковых отведениях
• Нормальная активация левого желудочка означает, что ось сердца остается нормальной при изолированной БПНПГ

Последовательность проведения при БПНПГ :
1) Активация левого желудочка через левую ножку пучка Гиса (черная стрелка) происходит в норме
2) Таким образом, деполяризация перегородки (желтые стрелки) не затрагивается, формируя нормальный ранний комплекс QRS
3) Активация ПЖ происходит через перегородку. Результирующий вектор деполяризации (красная стрелка) вызывает задержку зубцов R в отведениях V1-3 и зубцы S в боковых отведениях широкий монофазный зубец R или комплекс qR.

Типичный паттерн RSR (M-образный QRS) в V1

Морфология QRS в боковых отведениях

Широкий нечеткий зубец S в отведении I

Соответствующая дискордантность

• Соответствующая дискордантность  относится к тому факту, что за аномальной деполяризацией должна следовать аномальная реполяризация, которая кажется дискордантной предшествующему комплексу QRS
• При БПНПГ это проявляется в виде депрессии ST и/или инверсии зубца T в отведениях V1- 3

Соответствующая дискордантность: Типичный паттерн инверсии зубца Т в V1-3 при БПНПГ

Причины блокады правой ножки пучка Гиса

• Гипертрофия правого желудочка / легочное сердце
• легочная эмболия
• Ишемическая болезнь сердца
• Ревматические заболевания сердца
• Врожденные болезни сердца (например, дефект перегородки предсердия)
• Миокардит
• Кардиомиопатия
• Lenègre-lev. Болезнь: первичная болезнь дефицита (Fibrosy).

  Появляется все больше литературы, предполагающей, что в контексте болей в груди новая БПНПГ очень важна для ИМО и является потенциальным показанием для немедленной реперфузионной терапии. Правая ножка пучка Гиса снабжается перфорантами ПМЖВ в большинстве популяций пациентов, и, таким образом, окклюзия этой ветви может проявляться как новая БПНПГ +/- БЛНПГ.

  Примеры блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ

  Пример 1

  БПНПГ с БЛНПГ.

  • Широкий комплекс QRS > 120 мс
  • Обратите внимание на заметную задержку проведения по ПЖ, проявляющуюся в виде высокого широкого зубца R (R’), который лучше всего виден в отведении V1
  • Расширенный зубец S лучше всего виден в отведении I
  • дискордантность в правых прекардиальных отведениях с инверсией зубца Т

  Пример 2

  Изолированная БПНПГ.

  • Типичный паттерн RSR’ в V1-2
  • Расширенные зубцы S снова продемонстрированы в боковых отведениях, особенно в V4-6
  • Соответствующая дискордантность в отведениях V1-2

  Пример 3

  Изолированная БПНПГ.

  • Паттерн RSR’ в V1-3
  • Боковой зубец S здесь не выражен
  • Обратите внимание, обратите внимание на нормальную ось при изолированной БПНПГ

  Пример 4

  • БПНПГ виден с паттерном RSR’ в V1-3 и невнятными зубцами S в боковых отведениях
  • Конкордантные изменения сегмента ST лучше всего видны в V2 и сверхострые зубцы T внизу. У этого пациента была обнаружена окклюзия проксимального отдела ПМЖВ на 99%. См. ИМО: Замена неправильного названия ИМпST для получения дополнительной информации о случае

  Неполная БПНПГ

  • Неполная БПНПГ определяется как паттерн RSR в отведениях V1-3 с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс.
  • Это вариант нормы, часто наблюдаемый у детей (не имеет клинического значения).

  Дифференциальный диагноз БПНПГ

  • Паттерн RSR’ в V1–3 также может быть вызван синдромом Бругада — ЭКГ-паттерн, связанный со злокачественными желудочковыми аритмиями.
  • Левый блокировки ветвления левого пакета LBBB
  • Правый ветвь ветви Blance RBBB
  • Левый передний передний фарсикулярный блок LAFB
  • Левый задний факулярный блок LPFB
  • Trifascular Задержка
  • BifaSculd Block
  • TRIFASCULCULULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULCULD0006
  • Полная блокада сердца CHB
  • ИМО: Замена неправильного названия ИМпST

  Дополнительная литература

  • Баттерли С., Ларсен П. Блокада правой ножки пучка Гиса. HeartHQ
  • Баттерли С., Ларсен П. Блокада левой ножки пучка Гиса. HeartHQ

  Advanced Reading

  Online

  • Wiesbauer F, Kühn P. Мастерство ЭКГ: онлайн-курс «Желтый пояс» — станьте экспертом по ЭКГ. Медмастери
  • Wiesbauer F, Kühn P. Онлайн-курс «Синий пояс по ЭКГ»: научитесь диагностировать любые проблемы с ритмом. Медмастерство
  • Равшани А. Клиническая интерпретация ЭКГ Волны ЭКГ
  • Смит SW. Блог доктора Смита об ЭКГ.

  Учебники

  • Матту А., Табас Дж. А., Брэди В. Дж. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
  • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
  • Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
  • Hampton J. The ECG Made Practice 7e, 2019
  • Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
  • Брэди В.Дж., Трувит Д.Д. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
  • Mattu A, Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и Часть II
  • Чан ТС. ЭКГ в неотложной медицине и неотложной помощи 1e, 2004
  • Smith SW. ЭКГ при остром ИМ. 2002 [PDF]

  LITFL Дополнительная литература

  • Основы библиотеки ЭКГ – кривые, интервалы, сегменты и клиническая интерпретация
  • ЭКГ от А до Я по диагнозу – интерпретация ЭКГ в клиническом контексте
  • ЭКГ-неотложная помощь и сердечно-сосудистые заболевания – клинические случаи ЭКГ
  • 100 Викторина по ЭКГ – инструмент самооценки для практики обследования
  • Справочные материалы по ЭКГ САЙТЫ и КНИГИ – лучшие из лучших остальное

  указать

  Эд Бернс

  Врач скорой помощи в догоспитальной и реанимационной медицине в Сиднее, Австралия.

  У него есть страсть к интерпретации ЭКГ и медицинскому образованию | Библиотека ЭКГ |

  Роберт Баттнер

  MBBS (UWA) CCPU (RCE, Biliary, DVT, E-FAST, AAA) Продвинутый стажер по неотложной медицинской помощи для взрослых/детей в Мельбурне, Австралия. Особые интересы в области диагностического и процедурного ультразвука, медицинского образования и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Твиттер: @rob_buttner

  стадий рака | Cancer Research UK

  На этой странице рассказывается о стадиях рака. Есть информация о

  Какая постановка рака составляет

  . Почему ставка важна

  Типы стадивных систем

  Система стадии TNM

  Номерные системы

  Карцинома in situ

  Связанная информация

  Что рак staging stage

  66660

  . Что рак. способ описания размера рака и того, насколько далеко он вырос. Когда врачи впервые диагностируют рак, они проводят тесты, чтобы:

  • проверить, насколько велик рак
  • распространился ли он на окружающие ткани
  •  распространился ли он на другие части тела

  Стадия рака иногда может включать степень рака. Это описывает, насколько раковая клетка похожа на нормальную клетку.

  Почему важно определение стадии

  Определение стадии важно, потому что это помогает вашей лечащей бригаде узнать, какое лечение вам необходимо.

  Врачи могут порекомендовать местное лечение, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, если у вас рак находится только в одном месте. Этого может быть достаточно, чтобы полностью избавиться от рака. Местное лечение относится только к области тела.

  Но вам может понадобиться лечение, которое распространяется по всему телу , если ваш рак распространился. Это называется системным лечением и включает:

  • химиотерапию
  • гормональная терапия
  • таргетные противораковые препараты
  • иммунотерапия

  Вы можете узнать больше о различных видах лечения рака.

  Распространение рака в лимфатические узлы

  Иногда врачи не уверены, распространился ли рак на другую часть тела или нет. Поэтому они ищут раковые клетки в лимфатических узлах рядом с опухолью.

  Раковые клетки в этих узлах являются признаком того, что рак начал распространяться. Это часто называют положительными лимфатическими узлами. Это означает, что клетки отделились от первоначального рака и попали в лимфатические узлы. Но не всегда можно сказать, ушли ли они куда-нибудь еще.

  Адъювантное лечение 

  Адъювантное лечение означает проведение лечения в дополнение к основному лечению первичной опухоли. Врачи предлагают адъювантное лечение, если у вас есть раковые клетки в лимфатических узлах. Примером этого является химиотерапия после операции.

  Целью адъювантной терапии является уничтожение любых раковых клеток, отделившихся от первичной опухоли.

  Типы систем стадирования

  Существует 2 основных типа систем стадирования рака. Это система TNM и система счисления.

  Системы означают, что: 

  • у врачей есть общий язык для описания размера и распространения рака
  • врачей могут сравнивать результаты лечения между исследованиями
  • различных больниц и клиник имеют стандартные руководства по лечению

  Некоторые виды рака крови или рака лимфатической системы имеют свои собственные системы стадирования.

  Система стадирования TNM

  Система стадирования TNM означает опухоль, узел, метастаз.

  • T описывает размер опухоли
  • N описывает наличие раковых клеток в лимфатических узлах
  • M описывает, распространился ли рак на другую часть тела

  Система использует буквы и цифры для описания рака.

  T относится к размеру рака и степени его распространения в близлежащие ткани – это может быть 1, 2, 3 или 4, где 1 означает малый размер, а 4 большой

  N относится к тому, является ли рак распространился на лимфатические узлы – может быть от 0 (нет лимфатических узлов, содержащих раковые клетки) до 3 (много лимфатических узлов, содержащих раковые клетки)

  M относится к тому, распространился ли рак на другую часть тела – это может быть либо 0 (рак не распространился), либо 1 (рак распространился)

  Так, например, небольшой рак, который распространился на лимфатические узлы, но не на другие части тела, может быть T2 N1 M0. Или более запущенный рак, который распространился, может быть T4 N3 M1.

  Иногда врачи используют буквы a, b или c для дальнейшего разделения категорий. Например, рак легкого стадии M1a – это рак, распространившийся на другое легкое. Рак легких на стадии M1b распространился на другую часть тела. Рак легкого на стадии M1c распространился более чем на одну часть тела.

  Буква p иногда используется перед буквами TNM. Например, рТ4. Это означает патологическую стадию. Это означает, что врачи основывали стадирование на исследовании раковых клеток в лаборатории после операции по удалению рака.

  Буква c иногда используется перед буквами TNM. Например, сТ2. Это означает клиническую стадию. Это означает, что стадия основывается на том, что врач знает о раке до операции. Врачи могут просматривать результаты ваших анализов и использовать клиническую информацию, полученную при вашем обследовании.

  Системы нумерации стадий

  Системы нумерации стадий используют систему TNM для разделения рака на стадии. Большинство видов рака имеют 4 стадии, пронумерованные от 1 до 4. Врачи часто записывают стадии римскими цифрами. Таким образом, они могут записать стадию 4 как стадию IV.

  Вот краткое изложение того, что означают стадии для большинства видов рака:

  Стадия 1 обычно означает, что рак небольшой и находится внутри органа, в котором он начался

  Стадия 2 обычно означает, что опухоль больше, чем на стадии 1, но рак еще не начал распространяться на окружающие ткани. Иногда стадия 2 означает, что раковые клетки распространились в лимфатические узлы рядом с опухолью. Это зависит от конкретного типа рака.

  Стадия 3 обычно означает, что рак больше. Возможно, он начал распространяться на окружающие ткани, и в соседних лимфатических узлах есть раковые клетки.

  Стадия 4  означает, что рак распространился с того места, где он начался, на другой орган тела. Например, в печень или легкие. Его также называют вторичным или метастатическим раком 9.0023

  Иногда врачи используют буквы A, B или C для дальнейшего разделения числовых категорий. Например, рак шейки матки 3Б стадии.

  Карцинома in situ

  Карцинома in situ иногда называется раком стадии 0 или «неоплазмой in situ». Это означает, что в области тела есть группа аномальных клеток. Клетки могут переродиться в рак в какое-то время в будущем. Изменения в клетках называются дисплазией. Количество аномальных клеток слишком мало, чтобы образовалась опухоль.

  Некоторые врачи или исследователи называют эти изменения клеток «предраковыми изменениями» или «неинвазивным раком». Но многие участки карциномы in situ никогда не перерастут в рак. Поэтому некоторые врачи считают эти термины неточными и не используют их.

  Поскольку эти области аномальных клеток все еще настолько малы, что их обычно не обнаруживают, если только их не легко заметить, например, в коже. Карцинома in situ во внутреннем органе обычно слишком мала, чтобы ее можно было обнаружить при сканировании.