8Июл

Подсос воздуха приора 16 клапанов: Симптомы, Как проверить, Места, Как найти

Содержание

Симптомы, Как проверить, Места, Как найти

Вступление

Со временем эксплуатации автомобиля большое количество его резиновых деталей начинает выходить из строя и подлежит замене. Система инжектора Лады Приоры в качестве уплотнителей использует резиновые кольца, со временем они начинают стареть, терять свою эластичность и трескаться от воздействия больших температур.

Для стабильной работы ДВС необходим точный расчет количества топлива и воздуха, но когда в авто появляется подсос воздуха, то стабильной и устойчивой работы от двигателя можно не ждать. О том, как найти и решить проблему с подсосом на Приоре подробно рассказывается в данной статье.

Симптомы подсоса воздуха

Принцип работы инжекторного двигателя основан на смешивании топлива и воздуха в точных пропорциях, количество поступаемого воздуха в двигатель определяется датчиком массового расхода воздуха (ДМРВ). Воздух, который не учтен датчиком, а именно тот, что поступает в двигатель после ДМРВ, будет снижать мощность двигателя и вызывать перебои в его работе.

Следует задуматься о проверке двигателя на подсос, если в работе вашего автомобиля есть хоть один из этих симптомов:

  • Потеря мощности;
  • Увеличенный расход топлива;
  • Плохой или затрудненный запуск ДВС;
  • Провалы при резком нажатии на педаль газа;
  • Двигатель не развивает обороты свыше 3000 об/мин;
  • Плавающие обороты на холостом ходу;

Все эти симптомы напрямую связаны с подсосом.

Диагностика

Для проверки автомобиля на подсос можно воспользоваться сканером ELM327, как это сделать можно прочитать тут. Данный сканер способен провести диагностику вашего авто и указать имеется ли в нем эта неисправность. Но, проверка сканером не всегда будет эталонной, так как подсос может быть незначительный и ЭБУ попросту может его не заметить.

Лучше всего проверять подсос старым проверенным методом, а точнее несколькими, которые приведены ниже.

Первый способ

Необходимо открутить ДМРВ от корпуса воздушного фильтра. Крепится он двумя болтами под ключ на «10мм». Вынимаем ДМРВ и запускаем двигатель.

На работающем ДВС рукой или пакетом перекрываем отверстие датчика, автомобиль должен заглохнуть, а впускная гофра сжаться. В двигателе создается вакуум, который при отсутствии подсоса воздуха будет сохраняться продолжительное время и гофра останется сжатой.

Сжатая гофра в следствии вакуума

Если же на вашем авто гофра мгновенно расправилась или же вовсе не сжалась, то это свидетельствует о наличии подсоса.

Второй способ

Для диагностики данным способом понадобиться насос или компрессор.

Тут так же как и в первом случае, необходимо открутить ДМРВ от корпуса и между ним вставить пакет. Затем закрутить обратно тем самым заблокировать доступ воздуха в двигатель.

На ресивере находим штуцер с заглушкой. Снимаем заглушку и подключаем туда насос, накачиваем в ресивер давление и слушаем, откуда будет исходить шипение. Для более точного определения места подсоса можно использовать мыльный раствор с пульверизатором. Данным раствором обрызгиваем места возможного подсоса и смотрим на появление пузырей.

Видео по 1 и 2 способу

Видео по первому и второму способу

Третий способ

Данный способ широко используется на станциях технического обслуживания. Поиск подсоса производиться с помощью дымогенератора. Этот способ схож со вторым, но вместо воздуха в ресивер нагнетают дым. Если в двигателе есть подсос, то из этого места будет утекать дым.

Места подсоса

На Приоре имеется несколько мест подсоса воздуха и в ходе проверке необходимо проверять каждое место, дабы исключить его или же наоборот найти.

Как только Вы выбрали удобный для себя способ проверки, из указанных ваше, можно приступать к поиску места.

Хомуты

Проверка соединений хомутов на впускной гофре возле ДМРВ и дроссельной заслонки, а так же шлангов соединяющих ресивер и ДЗ. Хомуты должны быть хорошо затянуты, а шланги, которые ими зажаты, не должны прокручиваться на штуцерах. Плохие хомуты рекомендуется заменить на новые.

Гофра и шланги

Проверка целостности самой гофры и шлангов. Гофра не должна иметь сколов трещин и порывов, внимательно осмотрите ее при необходимости замените на новую. Шланги не должны иметь трещин.

РХХ (в Приорах без Е-ГАЗ)

Проверка уплотнительного кольца на регулятора ХХ. Проверку кольца необходимо проконтролировать демонтировав регулятор ХХ. Для этого откручиваем два винта под крестовую отвертку и вынимаем РХХ меняем кольцо на новое и ставим обратно.

Крышка

Проверка крышки масло заливной горловины. Довольно часто случается, что уплотнитель крышки затвердевает и имеет трещины при обнаружении подсоса воздуха возле крышки ее необходимо заменить.

Вентиляция картера

Проверка шлангов и хомутов картера малой и большой вентиляции. Со временем шланг вентиляции картера теряет свою эластичность и при колебаниях мотора может сломаться, тем самым пропуская воздух.

Щуп

Проверка герметичности щупа уровня масла в ДВС. Щуп, как и картерный шланг способен потерять эластичность своих уплотнителей, для устранения проблемы необходимо снять щуп, смазать герметиком посадочное место и установить обратно.

Дроссель

Проверка соединения ДЗ с ресивером. Дроссельная заслонка соединяется с ресивером на болтовом соединении, между которым устанавливается прокладка, со временем прокладка может промяться и пропускать воздух.

Кольца ресивера

Проверка уплотнительных колес на ресивере. Довольно распространенная проблема на пластиковых ресиверах. В местах соединения ресивера и к головке блока цилиндров для уплотнения используются резиновые кольца, которые под воздействием высоких температур высыхают и начинают пропускать воздух. Лечится данная проблема только заменой колец.

Кольца форсунок

Проверка уплотнительных колец на форсунках. Уплотнительные кольца форсунок так же как и кольца ресивера подвержены влиянию высоких температур что неблагоприятно сказывается на их физических свойствах. Подсос воздуха из-под форсунок локализуется заменой самих колец на новые.

Абсорбер

Проверка герметичности клапана абсорбера и его трубок. Клапан абсорбера напрямую связан с ресивером. Его трубки выполняются из пластика и в холодное время года, довольно часто случается их облом, что приводит к неизбежному подсосу воздуха.

Вакуумный усилитель

Проверка шланга вакуумного усилителя тормозов и его герметичности. Вакуумный усилитель тормозов соединяется с ресивером по средствам шланга. Подсос воздуха может быть как и в самом усилителе так и в шланге.

Надеямся, наша статья была Вам полезна. Желаем успехов в поиске подсоса воздуха на Лада Приора.

← Не горит задний ход Приора Блок-фара Лады Приоры: Замена и тип ламп →

Подсос воздуха во впускном коллекторе симптомы приора

На чтение 16 мин. Просмотров 73 Обновлено

Как видно из названия, речь пойдет о поиске неучтенного воздуха, который в обход ДМРВ попадает во впуск, тем самым нарушая нормальную работу двигателя. Опишу несколько способов, которые испробовал. Явные симптомы наличия подсосов воздуха:
1) неустойчивая работа двигателя на ХХ;
2) ошибки типа бедная смесь;
3) потеря динамики;
4) снижение массового расхода воздуха;
4) коэффициент коррекции времени впрыска завышен и больше 1,000;
5) уменьшение шагов РХХ;
Значения типовых параметров систем впрыска Январь//BOSCH есть в интернете, я отталкивался от них. ЭБУ у меня Январь 7.2.
Нормальные значения
Массовый расход воздуха кг/час на хх 8-13.
Угол опережения зажигания грд. п.к.в. 7-17
Длительность импульса впрыска мсек 3,5-4,3
Текущее положение РХХ шаг 40+/-15
Коэффициэнт коррекции времени впрыска по сигналу ДК 1 +/-0,2

Что было у меня по факту:
Массовый расход воздуха кг/час на хх 7-9
Угол опережения зажигания грд. п.к.в. 0-7
Длительность импульса впрыска мсек 4-4,6
Текущее положение РХХ шаг 15-22
Коэффициэнт коррекции времени впрыска по сигналу ДК 1,2-1,4
Чек: бедная смесь

Начал с замера давления в топливной рампе, чтобы частично исключить топливную систему.
Рампа у меня нового образца без выносного регулятора давления топлива. Давление норма 3,8.
Открутил на торце рампы колпачек, стравил давление, выкрутил ниппель. Далее с китайского компрессора для накачки шин скрутил манометр, одел на манометр резиновый шланг (в идеале надо бензостойкий) обжал хомутом. Другой конец одел на рампу и обжал хомутом. Включил зажигание, завел — давление 3,6((( Расстроился, думал, что помирает насос. Вспомнил, что в гараже валяется старый советский ножной, механический, насос, скрутил манометр с него. Советский манометр показал 3,8, при перегазовках примерно до 4. Насос топливной системы в норме.

Детонация двигателя и подсос воздуха

Расходомер воздуха. Топливная коррекция
Детонация двигателя — это явление, сопровождающееся звонким стуком. Основные причины, приводящие к детонации на моторе без распределителя зажигания и имеющего датчик положения коленвала и датчик давления во впускном коллекторе МАР, следующие:
1. Угол опережения больше необходимого
1.1. Метка ВМТ для датчика колена смещена по какой-либо причине
1.2. Некорректные данные для расчета угла опережения
1.1.1. По оборотам — обороты мотора по датчику колена не соответствуют фактическим.
1.1.2. По нагрузке — сигнал МАР не соответствует фактической дорожной нагрузке. Например, забита трубка к датчику, разрежение во впускном коллекторе меньше, чем у исправного мотора (хуже продувка) по причине неэффективности системы зажигания, неправильных фаз газораспределения, дополнительного сопротивления на впуске или на выпуске.
1.1.3. По температуре (датчик температуры дает заниженную температуру)
1.2. Дефект ЕСМ
2. Скорость горения смеси выше расчетной
2.1. Бензин с низким октановым числом
2.2. Обедненная смесь
2.3. Степень сжатия выше нормы
2.4. Локальный перегрев стенок камер сгорания вследствие ухудшения теплообмена из-за нагара или снижения эффективности работы помпы.

Подсос воздуха.
1. Вариант с расходомером.

1.1 Подсос между расходомером и дросселем. В этом случае часть воздуха не учитывается расходомером, он показывает массу воздуха меньше попавшего в мотор, рассчитанное по его сигналу количество топлива меньше, чем требуется для выполнения условия лямбда=1, смесь по сигналу кислородного датчика бедная. БУ начинает увеличивать коэффициент коррекции в + (увеличивает время открытия форсунок) до тех пор, пока не достигнет лямбда=1. Коррекция со знаком +. Состав стехиометрический (если хватит диапазона регулирования).
1.2 Подсос в задроссельное пространство. Примерно все тоже самое, к тому же обычно (но не всегда) сопровождается повышенными оборотами хх.

2. Вариант с МАР-сенсором. Здесь все не так однозначно. Подсос до дросселя не имеет значения для работы системы. Подсос во впускной коллектор увеличивает в нем абсолютное давление, что расценивается как увеличение нагрузки мотора и приводит к увеличению подачи топлива. Теперь направление коррекции зависит от того, как соотносятся масса дополнительного воздуха и рассчитанного по «увеличению нагрузки» дополнительного топлива. То есть, коррекция в таких системах может быть и в + и в -.
3. Подсос в выхлопную систему в любой системе до 1-го датчика кислорода (до катализатора). Приводит к появлению в выхлопе свободного кислорода, что расценивается как бедная смесь и коррекция идет в +. Но при этом условие лямбда=1 внутри цилиндров выполняться не будет, мотор будет работать на обогащенной смеси с перерасходом топлива.

Пример расшифровки распечатки со сканера.
#CODES: 0……………………..кодов неисправностей нет
MIL/WARN LIGHT: OFF…………….контр.лампа на щитке выкл.
FUEL SYS #1:CL(Close Loop)..Обратная связь по датч.кисл. банк1 замкнута
FUEL SYS #2: CL …………Обратная связь по датч.кисл. банк1 замкнута
CALC LOAD: 13%…………..нагрузка двигателя ( грубо от макс.мощности)
COOLANT TEMP: 88Ўж ……………температура охл.жидкости град
SHORT FT #1: -1.6%………………….кратковременная кор. по банк 1
LONG FT #1: 10.2%……………………долговременная по банк1
SHORT FT #2: 19.5%…………………. кратковременная кор. по банк 2
LONG FT #2: 20.3% ………………….долговременная по банк2
ENGINE SPEED: 678rpm ………….обороты мотора
VEHICLE SPEED: 0km/h …………….скорость авто
IGN ADVANCE: 14.5deg …………..угол опережения зажигания град
INTAKE AIR: 24Ўж…………………..температура воздуха на впуске
MAF: 4gm/s……………………………….массовый расход воздуха
THROTTLE POS: 16%……………….относит. угол открытия дросселя
O2S B1 S1: 0.79V…………..напряжение правого переднего кисл. датчика
O2FT B1 S1: 0.0%………мгновенная коррекция банк1 по переднему датчику
O2S B1 S2: 0.08V………….напряжение правого заднего кисл.датчика
O2FT B1 S2: UNUSED…….мгнов. коррекция банк1 по заднему датч. не использ.
O2S B2 S1: 0.25V……………….напряжение левого переднего кисл.датчика
O2FT B2 S1: 19.5% …………мгновенная коррекция банк2 по переднему датчику
O2S B2 S2: 0.96V………………….напряжение левого заднего кисл.датчика
O2FT B2 S2: UNUSED……мгновенная коррекция банк2 по заднему датч. не использ.
OBD CERT: OBD II……………..система управления сертифицирована по OBD II
AT FLUID TEMP: 48Ўж…………….температура масла в АКПП
INJECTOR: 2.6ms …………………… длительность. открытия форсунок

IDL SIG: ON …………………………..признак хол.хода есть
FC IDL: OFF……………………………блокировка бензонасоса выкл.
STARTER SIG: OFF…………………сигнала работы стартера нет
A/C SIG: OFF………………………….сигнала включения кондея нет
PNP SW [NSW]: ON……………….АКПП в положении P или N
ELECT LOAD SIG: OFF…………сигнала включения доп.электрических нагрузок нет
STOP LIGHT SW: OFF……………педаль тормоза отпущена — 1-я пара контактов
STOP LIGHT SW1: OFF………….педаль тормоза отпущена — 2-я пара контактов
PS OIL PRESS SW: OFF………….датчик гидроусилителя руля выкл.
FUEL PUMP /SPD: OFF/M,L……. ступень мощности бензонасоса
EVAP VSV: OFF …………………….клапан вентиляции бака выкл.

расходомер воздуха.
симптомы: упала мощность, мотор на холостых глохнет.

прикрывая полоской изоленты входное отверстие расходомера по краям, можно увеличить количество воздуха, проходящего через чувствительный (обычно располагается в центре) элемент датчика и, соответственно, увеличить его выходной сигнал, приводя его ближе к истинному. это справедливо не для всех режимов работы двигателя, но доехать до дома можно. площадь перекрытия надо подбирать не спеша, увеличивая постепенно и проверяя в движении.

топливная коррекция.
рассуждения приведены для бензинового мотора азиатского/американского рынка или сертифицированного по obd со смесеобразованием во впускном коллекторе и датчиком кислорода переключающегося типа.одна из задач, которую решает система управления мотором (су) — это обеспечение минимальной токсичности выхлопа, т.е. минимально возможной концентрации со на установившемся режиме работы мотора (постоянной нагрузке) при максимально возможной отдаваемой мощности. это условие для бензинового двигателя со смесеобразованием во впускном коллекторе при рабочей температуре охлаждающей жидкости достигается при коэффициенте избытка воздуха лямбда=1.
на стадии проектирования мотора и его доводке на испытательном стенде составляется и корректируется программа для су с такими табличными значениями топливоподачи, чтобы при любой постоянной нагрузке, рассчитанная по сигналам образцовых (т.е. имеющих точность, по меньшей мере, на порядок выше серийных) датчиков длительность открытия форсунок обеспечивала л=1.
эта программа, точнее таблица топливоподач, записывается при программировании в одну часть памяти су, которую сама су изменить (перепрограммировать) не может – пзу (постоянная), и во вторую, которую су может переписать — озу (оперативная). назову эти значения базовыми. данные в пзу сохраняются даже при отключении аккумулятора, данные в озу сохраняются при выключении зажигания и, на некоторых моделях и марках, при отключении батареи. при работе мотора су берет данные именно из озу.

при изготовлении серийного мотора и элементов системы управления, получаемые параметры изделий имеют некоторый разброс, вызванный технологическими (но в пределах поля допуска, разрешенного конструкторской документацией) отклонениями. например, серийный регулятор давления держит давление в рампе на 0,1 атм меньше образцового, расходомер воздуха на хх показывает количество проходящего воздуха вместо 12 кг/час всего 11,5 и т.д. изменение параметров датчиков и мотора происходит и во время эксплуатации (старение материалов, загрязнение и т.д.)

в результате на серийном моторе на каком-то режиме на 14,7 кг воздуха су подает не 1 кг бензина, а 0,9кг. смесь получается бедная и это плохо, т.к. не выполняется условие по мощности, и, следовательно, вырастет общая токсичность выхлопа, т.к. водитель будет стараться компенсировать недостаток мощности более интенсивной работой педалью газа.
надо бы как-то скорректировать это несоответствие. для этого в систему введена обратная связь по наличию (бедная) или отсутствию (богатая смесь) свободного кислорода в выхлопе. определяет это датчик кислорода дк (лямбда-зонд), у которого выходное напряжение (или сопротивление) скачком реагирует на появление или исчезновение свободного кислорода. и так смесь бедная, и дк имеет на выходе низкое (около 0) напряжение.

су, информированная о бедной смеси, начинает шагами увеличивать время открытия форсунок (увеличивая множитель, на который умножается время открытия) до тех пор, пока напряжение дк не перевалит пороговое напряжение, выше которого смесь считается богатой. далее су делает шаг назад, слегка уменьшая время открытия форсунок. если при этом дк переключится обратно (смесь бедная), су записывает этот множитель в свою память в ячейку, соответствующую этому диапазону нагрузок.

этот множитель выдается на сканер как кратковременная коррекция (короткая). едем дальше. проходит еще несколько минут равномерного движения, короткая корр. не меняется и су переписывает (перепрограммирует) значения топливоподачи в озу на значения равные произведению базовая топливоподача х короткая корр. при этом короткая становится равной 0, а этот множитель появляется на сканере в графе долговременная коррекция (длинная). поскольку произошло изменение данных в озу под реальные условия, при дальнейшей работе мотора и тех же условиях короткая коррекция будет около 0. пока опять что-нибудь не изменится.

в случае, если короткая достигла предельно допустимого значения (20….30 % для разных моторов), а л=1 не достигнута (нет переключения дк), она все равно записывается в графу длинная (переписывается озу), и, обнулившись, повторяет цикл изменения до достижения л=1 или до предельного значения. при этом в память су записываются ошибки по качеству смеси или отсутствию активности дк.

основные причины, приводящие к коррекции топливоподачи.
влияние дефектов системы зажигания рассматривать не буду, т.к. проще эту систему отдефектовать отдельно и желательно это делать в самом начале процесса диагностики до подключения сканера.
подсос воздуха на впуске. на системах с расходомером воздуха коррекция идет в +. наибольшая коррекция на хх. с ростом нагрузки значение коррекции стремится к 0. на системах с мар-сенсором на хх может и в + и в -.

подсос воздуха на выпуске до первого дк. приводит к коррекции + , но при этом л меньше 1, смесь богатая.
засоренность форсунок. приводит к уменьшению топливоподачи и коррекции в + на всех режимах.
уменьшение производительности бензонасоса и загрязнение расходомера воздуха. коррекция в + на больших оборотах и нагрузках. на хх около 0.
неисправный дк ( амплидуда выходного напряжения меньше порогового) коррекция в + до предельного значения.
негерметичность форсунок. наибольшая коррекция в — на хх.
регулятор давления. давление выше — коррекция в -, давление ниже — коррекция в +.
вода в разъеме дк (замыкание на подогрев). коррекция в — до предельного значения.

От состава топливовоздушной смеси (её «качества») зависит не только максимальная мощность двигателя, но, что иногда важнее, его управляемость – излишний воздух, поступающий во впускной тракт, может стать причиной остановки двигателя в самый неподходящий момент. Допустим, вы выезжаете со второстепенной дороги на главную. Оценили расстояние до потока машин, движущихся по главной дороге – а при попытке «рвануть с места» мотор глохнет… Повреждение авто от бокового удара может быть в этом случае не самым тяжёлым последствием.
Каковы могут быть симптомы подсоса воздуха во впускном коллекторе и «как с ними бороться» – тема этой статьи.

Признаки подсоса воздуха во впускном коллекторе

Незначительные «излишки» воздуха могут никак не проявлять себя, так как они не способны сильно изменить состав горючей смеси, и выявить их сможет только диагностика двигателя.
Но при крупных повреждениях впускного тракта симптомами подсоса воздуха могут стать:

Первый симптом подсоса воздуха во впускном тракте — это неустойчивая работа двигателя на холостом ходу.

  • неустойчивая работа двигателя на холостом ходу, вплоть до его остановки;
  • провалы при ускорении, причём при резком нажатии на педаль «газа» двигатель может опять же заглохнуть, особенно в начале движения авто;
  • возможно повышение рабочей температуры мотора из-за его работы на слишком бедной смеси.

Следует заметить, что неравномерная работа двигателя «сглаживается» на средних и высоких оборотах, можно лишь отметить снижение тяговых качеств двигателя.

Как может «лишний» воздух поступать в цилиндры?

Попадание избыточного воздуха в топливную смесь возможно не только непосредственно через нарушение прокладки впускного коллектора, но и через сопряжённые с ним детали. Рассмотрим подробнее возможные места нарушения целостности впускного тракта для карбюраторного и инжекторного двигателей по отдельности.

Карбюраторный двигатель

Возможные места подсоса воздуха на впуске

Возможные «слабые места»:

Частая причина подсоса воздуха — деформация «подошвы» карбюратора, когда карбюратор подтягивают на горячем двигателе.

  • прокладка под карбюратор;
  • диафрагмы карбюратора. В основном это диафрагмы пускового устройства и привода заслонки второй камеры – последняя есть не у всех моделей;
  • вакуумные шланги для управления углом опережения (идёт к трамблёру), для всевозможных пневмоклапанов; также иногда сами штуцера карбюратора неплотно вставлены в корпус на заводе;
  • деформация «подошвы» карбюратора; очень распространённая причина подсоса, вызывается тем, что карбюратор подтягивают на горячем двигателе.

Впрысковый двигатель

Подсос возможен через:

Обобщение

Кроме того, для обоих видов двигателей подсос возможен через повреждённый шланг вакуумного усилителя тормозов, а также через уплотнение его клапана (штуцера), вставленного в корпус усилителя. Более того, многие автолюбители игнорируют тот факт, что при неправильной настройке свободного хода выключателя стоп-сигнала («лягушки») можно нарушить правильную работу самого усилителя, в результате чего забор воздуха из него будет «неправильным», что вызовет излишний его забор во впускной коллектор. На правильную настройку «вакуумника» оказывает также величина выступания его штока из корпуса. Самым неприятным в этой ситуации является то, что подсос воздуха «сквозь» вакуумный усилитель не выявить снаружи при осмотре.

Поиск неисправности

Легко и наглядно определить подсос воздуха во впускном коллекторе можно дымогенератором.

Самым доступным способом поиска подсоса воздуха во впускном коллекторе является визуальный осмотр. Трещины и разрывы воздушных шлангов можно увидеть и «невооружённым» глазом. Также можно проверить, насколько плотно соединены между собой детали. Нередко случается, что во время ремонта, например, не затянули как следует гайки крепления карбюратора или других узлов.
Если видимых причин неисправностей нет, то очень эффективным является распыление из баллончика составов типа «Быстрый старт», изготовленных на основе эфира, вдоль стыков деталей. Процедуру нужно проводить на работающем двигателе. Эфир, попавший через щели в коллектор, вызовет изменения в работе мотора – его обороты должны кратковременно увеличиться.
Наконец, вопрос о том, как можно обнаружить подсос воздуха во впускном коллекторе, легко разрешить, если у вас есть дымогенератор. С его помощью поиск мест нарушений герметичности не представляет особых проблем. «Накачав» дымом впускной тракт, можно визуально наблюдать, где нарушена целостность впускной системы – при этом лучше воспользоваться лампой (фонариком) синего цвета – в её свете становится более заметным.

Устранение подсоса воздуха

Устранение подсоса воздуха во впускном коллекторе

При ремонте впускного коллектора не следует прикладывать усилий к датчикам — излишнее усилие может вывести их из строя.

Ремонт, в основном, сводится к замене прокладок, уплотнителей и вакуумных шлангов. Причём не стоит потрескавшиеся шланги восстанавливать при помощи герметика – его излишки, попав в воздушный тракт, могут вызвать засоры.
При ремонте помните, что не следует прикладывать усилий к датчикам, пытаясь проверить, не заклинили ли некоторые из них. Особенно это касается регулятора холостого хода – он как раз устанавливается во впускном тракте. Нажимая на его сердечник, вы рискуете окончательно испортить регулятор, представляющий собой шаговый электродвигатель.
И напоследок – учтите ещё один важный момент. Иногда подсос воздуха «со стороны», хоть и никак не сказывается на работе двигателя, может привести к очень неприятным последствиям. Речь идёт о случаях, когда воздух попадает в коллектор, минуя воздушный фильтр. Например, если расколота та часть корпуса фильтра, из которой очищенный от пыли воздух попадает в коллектор. Случается, что человек подолгу ездит с изрядной трещиной в корпусе фильтра или в гофрированном шланге забора воздуха от фильтра к корпусу дроссельной заслонки. Обороты холостого хода и мощность двигателя при этом будут в норме, но ресурс самого мотора вы рискуете сильно сократить.
В одном автомобильном журнале как-то была опубликована заметка об эксперименте, поставленном группой любознательных людей – они прокатились по пустыне без воздушного фильтра. Двигатель совершенно «кончился», не пройдя и 100 км. Поэтому – смотрите внимательно!

Как найти подсос воздуха в домашних условиях

Когда автомобиль при старте с места (резком) начинает на секундочку захлебываться, а в некоторых случаях даже глохнет — это 99% подсос воздуха. Поскольку лишний воздух, попадающий в цилиндры двигателя, вызывает резкое обеднение смеси и, как следствие, трудности воспламенения. Мотор троит и может глохнуть на холостых.

Блок: 1/6 | Кол-во символов: 318
Источник: https://etlib.ru/blog/422-podsos-vozduha

Последствия подсоса воздуха

Подсос воздуха приведет к попаданию нежелательного воздуха в двигатель там, где этого не предусмотрено. Это снижает производительность двигателя и приводит к неисправности некоторых систем, которые зависят от вакуума.

Поскольку подсос воздуха вызывает неэффективность двигателя, вы заметите, что загорается «Check Engine» на приборной панели. Вы также будете испытывать проблемы с ускорением — это потому, что топливо подается неэффективно в камеры сгорания. Вакуум же используется для того, чтобы привести в действие приводы, датчики или тормоза.

При утечке вакуума некоторые из датчиков могут начать работать неправильно, вынуждая вас на ненужный ремонт.

Блок: 2/8 | Кол-во символов: 685
Источник: https://elm3.ru/diagnostika/kak-najti-podsos-vozduha

Вступление

Со временем эксплуатации автомобиля большое количество его резиновых деталей начинает выходить из строя и подлежит замене. Система инжектора Лады Приоры в качестве уплотнителей использует резиновые кольца, со временем они начинают стареть, терять свою эластичность и трескаться от воздействия больших температур.

Для стабильной работы ДВС необходим точный расчет количества топлива и воздуха, но когда в авто появляется подсос воздуха, то стабильной и устойчивой работы от двигателя можно не ждать. О том, как найти и решить проблему с подсосом на Приоре подробно рассказывается в данной статье.

Блок: 2/5 | Кол-во символов: 616
Источник: https://enginehack.ru/podsos-vozduha-na-priore/

Осмотр двигателя

Чтобы определить подсос воздуха, необходимо сначала понять, как работает впускная система двигателя.

Воздух поступает через воздушный фильтр. Дроссельная заслонка контролирует его, создавая вакуум. Знайте, что на автомобиле подсос воздуха, когда он издаёт шипящий звук после запуска.

Вакуумные шланги во время эксплуатации изнашиваются, становятся хрупкими. Это приводит к их повреждению. Внимательно осмотрите шланги на двигателе и замените их при необходимости. Двигатели отличаются друг от друга. Для идентификации шлангов ознакомьтесь с руководством по ремонту.

Блок: 3/8 | Кол-во символов: 584
Источник: https://elm3.ru/diagnostika/kak-najti-podsos-vozduha

Симптомы подсоса воздуха

Принцип работы инжекторного двигателя основан на смешивании топлива и воздуха в точных пропорциях, количество поступаемого воздуха в двигатель определяется датчиком массового расхода воздуха (ДМРВ). Воздух, который не учтен датчиком, а именно тот, что поступает в двигатель после ДМРВ, будет снижать мощность двигателя и вызывать перебои в его работе.

Следует задуматься о проверке двигателя на подсос, если в работе вашего автомобиля есть хоть один из этих симптомов:

  • Потеря мощности;
  • Увеличенный расход топлива;
  • Плохой или затрудненный запуск ДВС;
  • Провалы при резком нажатии на педаль газа;
  • Двигатель не развивает обороты свыше 3000 об/мин;
  • Плавающие обороты на холостом ходу;

Все эти симптомы напрямую связаны с подсосом.

Блок: 3/5 | Кол-во символов: 756
Источник: https://enginehack.ru/podsos-vozduha-na-priore/

Способы проверки герметичности

Есть несколько способов проверить герметичность. Некоторые из них быстрее, чем другие, а некоторые требуют дорогостоящего оборудования. Рассмотрите следующие способы, чтобы найти лучшее решение в вашем случае.

1. Осмотрите и проверьте, нет ли незатянутых шлангов на двигателе

Первое место для проверки утечки вакуума — шланги на двигателе. Проверьте наличие трещин или ослабших креплений. Каждый автомобиль имеет уникальную схему вакуумных трубок. Убедитесь, что хомуты достаточно затянуты.

Попробуйте сдвигать хомуты сбоку. Если они легко двигаются, значит их нужно затянуть. Если вы все ещё не можете определить место утечки — дополнительно осмотрите поверхности.

2. Распылите мыльную воду вокруг зоны впуска

Это, вероятно, самый простой и дешёвый способ проверить подсос воздуха. Разбрызгивайте мыльную воду вокруг впускного коллектора и поврежденных шлангов во время работы двигателя. Вы увидите пузырьки воздуха, в зонах утечки.

Смотрите видео о том, как искать подсос воздуха с помощью мыльного раствора:

3. Используйте дымогенератор

Это профессиональный способ. Его используют автомеханики для проверки подсоса воздуха в течение нескольких минут. Но для этого потребуется дорогое оборудование.

4. Распылите очиститель карбюратора

Есть те, кто использует очиститель карбюратора для обнаружения подсоса воздуха. Для этого запустите двигатель на холостой ход. Распылите очиститель на области, которые вы подозреваете в утечках. Обороты двигателя начнут увеличиваться, когда есть подсос воздуха.

Это связано с тем, что очиститель карбюратора попадет в двигатель и горит с топливом.

Это опасный метод для проверки подсоса воздуха. Спреи легко воспламеняются. Приготовьте огнетушитель!

Блок: 4/8 | Кол-во символов: 1720
Источник: https://elm3.ru/diagnostika/kak-najti-podsos-vozduha

Подсос воздуха в топливной системе дизеля

В топливной системе дизельного двигателя завоздушивание происходит, как правило, из-за негерметичного стыка трубок топливной системы низкого давления (от бака до фильтра и от фильтра до ТНВД).

Причина подсоса на дизельном авто

Подсос воздуха в негерметичной топливной системе происходит потому, что атмосферное давление выше чем то, которое создается при работе насоса сосущего солярку из бака. Такую разгерметизацию обнаружить по течи практически невозможно.

На современных дизельных двигателях проблема подсоса воздуха в топливную систему встречается гораздо чаще, нежели на дизелях старого образца. Все через изменения конструкции подведения топливных шлангов, поскольку раньше они были латунные, а сейчас делают пластмассовые быстросъемы, которые имеют свой строк эксплуатации.

Пластмасса, в результате вибраций, имеет свойство стираться, а резиновые уплотнительные кольца -изнашиваться. Особенно ярко такая проблема проявляется в зимнее время на автомобилях с пробегом более 150 тыс. км.

Основные поводы для подсоса, зачастую, таковы:

  • старые шланги и ослабшие хомуты;
  • поврежденные топливные трубки;
  • потеря уплотнения на подключении топливного фильтра;
  • нарушена герметичность в обратной магистрали;
  • нарушено уплотнение приводного вала, оси рычага управления подачей топлива или в крышке ТНВД.

В большинстве случаев происходит банальное старение резиновых уплотнений, причем топливная система может завоздушиваться при повреждении любой из ветвей, как прямой, так и обратной.

Признаки подсоса воздуха

Самая часта и распространенная – машина по утрам или после долгого простоя, перестает быстро заводится, приходится долго крутить стартером (при этом идет небольшой дымок из выхлопной — это будет свидетельствовать о поступления топлива в цилиндры). Признаком большого подсоса является не только тяжелый запуск, но и при езде начинает глохнуть, и троить.

Такое поведения автомобиля связано с тем, что ТНВД не успевает пропускать через себя пену только на высоких оборотах, а на холостых не справляется с большим количеством воздуха в топливной камере. Определить же, что проблема в работе дизельного двигателя связана именно с подсосом воздуха, поможет замена штатных трубок на прозрачные.

Как найти подсос в топливной системе дизеля

Тянуть воздух может в соединении, в поврежденной трубке или даже в баке. А найти можно методом исключения, либо подать давление в систему для разряжения.

Самый лучший и надежный способ — найти неплотность методом исключения: к каждому участку топливной системы подключать поступления солярки не из бака, а из канистры. И поочередно проверять — сразу подключить к ТНВД, затем подключится уже перед отстойником и т.д.

Более быстрым и простым вариантом определить место подсоса будет подача давление в бак. Тогда в том месте, где подсасывает воздух, появится либо шипение, либо соединение начнет мокнуть.

Блок: 4/6 | Кол-во символов: 2865
Источник: https://etlib.ru/blog/422-podsos-vozduha

Подсос воздуха во впускном коллекторе

Суть подсоса воздуха во впускном тракте заключается в том, что в двигатель вместе с топливом поступает лишний и неучтенный датчиком ДМРВ или ДАД воздух, что и приводит к обедненной топливовоздушной смеси в цилиндрах. А это, в свою очередь, способствует неправильной работе двигателя.

Причина подсоса воздуха

  1. Механическое воздействие.
  2. Перегрев (влияет на эластичность прокладок и герметика).
  3. Чрезмерное злоупотребление средствами чистки карбюраторов (сильно размягчает герметик и прокладки).

Наиболее проблематично найти место подсоса воздуха в районе прокладки между ГБЦ и впускным коллектором.

Блок: 5/6 | Кол-во символов: 626
Источник: https://etlib.ru/blog/422-podsos-vozduha

Ремонт вакуумных шлангов

Если у вас повреждён вакуумный шланг, вам не обязательно покупать новый. Шланг длинный. Вы можете отрезать поврежденную часть и снова присоединить её к двигателю.

Самые распространённые повреждения на концах трубок. Всегда проверяйте, чтобы хомуты были затянуты для предотвращения дальнейших утечек.

После ремонта запустите двигатель и оставьте его работать на холостом ходу. Слушайте любые шипящие звуки.

Если вы решите заменить вакуумный шланг, берите аналогичный по длине и диаметру. Вакуумные трубки предназначены для конкретных мест, таких как усилитель тормозов или PCV (система принудительной вентиляции картера).

Блок: 7/8 | Кол-во символов: 647
Источник: https://elm3.ru/diagnostika/kak-najti-podsos-vozduha

Заключение

Наличие подсоса воздуха может привести к замедленному ускорению автомобиля. Это также может препятствовать эффективному смешиванию топлива и воздуха в камерах сгорания. Поврежденные шланги являются основными виновниками вакуумных утечек. Вы можете устранить небольшие утечки в шлангах, отрезав поврежденные части. Если это не сработает, нужно будет покупать новые.

Блок: 8/8 | Кол-во символов: 375
Источник: https://elm3.ru/diagnostika/kak-najti-podsos-vozduha

Кол-во блоков: 12 | Общее кол-во символов: 12371
Количество использованных доноров: 3
Информация по каждому донору:
  1. https://elm3.ru/diagnostika/kak-najti-podsos-vozduha: использовано 5 блоков из 8, кол-во символов 4011 (32%)
  2. https://etlib.ru/blog/422-podsos-vozduha: использовано 3 блоков из 6, кол-во символов 3809 (31%)
  3. https://enginehack.ru/podsos-vozduha-na-priore/: использовано 3 блоков из 5, кол-во символов 4551 (37%)

Почему троит двигатель. Разбираемся в причинах и последствиях

Почему троит двигатель. Разбираемся в причинах и последствиях

Водители, имеющие представление о том, как работает автомобиль, услышав фразу «троит двигатель» понимают, что один из цилиндров не работает. Это выражение возникло в эпоху четырехцилиндровых моторов. Когда один из цилиндров отключался, работали только три. С тех пор о двигателе, в котором подобная неисправность, говорят, что он «троит», независимо от количества работающих единиц.

Например, внедорожник Toyota Land Cruiser 200 комплектуется восьмицилиндровым силовым агрегатом. В зависимости от количества проблемных цилиндров этот мотор может и «семерить», и «шестерить», и так далее. Тем не менее, все равно говорят, что «двигатель начал троить». На «Оке» установлен двухцилиндровый мотор, значит, при неполадках он будет «однить», но по привычке говорят о троении.

Сейчас четырехцилиндровые двигатели устанавливаются массово на машины ВАЗ и ГАЗ. Здесь все совпадает. Когда говорят, что троит двигатель «Газель», значит, функционируют три цилиндра из четырех. Аналогично и с «Ладами» – название неисправности можно воспринимать буквально.

Признаки проблемы

Когда двигатель начинает троить, водитель это ощущает по ряду признаков:

  • сильная вибрация на холостых оборотах,
  • падение мощности двигателя,
  • сложности с запуском холодного мотора.

Если наблюдаете один из данных симптомов, вероятно, в одном из цилиндров вашего автомобиля есть проблема. Или проблема общая, но в одном цилиндре она проявляется явно. Что делать в таких случаях? Разберемся, почему троит двигатель, тогда станет понятно, как бороться с этой неисправностью.

Сразу внесем ясность – двигатель может троить на холодную, на холостых оборотах, или в любых режимах работы. Почему цилиндр может отказаться работать? На самом деле всего три варианта: или нечему гореть, или нечем поджечь (для бензиновых ДВС), или не хватает окислителя (низкая компрессия). Поэтому, когда троит двигатель, причины нужно искать либо в подаче топлива, либо в генерации искры, либо в низкой компрессии (особенно для дизельных двигателей).

Если двигатель начал троить, следует немедленно заняться устранением неисправности. В противном случае вы получите ускоренный износ мотора, повышенный расход топлива и возможность крупной аварии в любой момент. Связано это с тем, что в неработающий цилиндр может продолжать поступать топливо. Оно смывает масло со стенок этого цилиндра и разжижает масло в картере, что приводит к повышенному износу, задирам, а в крайнем случае может произойти и взрыв паров топлива.

Диагностика двигателя

Сначала нужно найти неработающий цилиндр. Есть простой и наглядный способ для бензиновых двигателей. Нужно на холостых оборотах поочередно отсоединять провода высокого напряжения, подающие разряд на свечу. Когда подача электричества отсекается на рабочем цилиндре, двигатель начинает троить сильнее. Если же отключили нерабочий – изменений в работе мотора не будет. Следует соблюдать осторожность, чтобы не получить неопасный, но болезненный удар током.

Когда троит двигатель инжектор ВАЗ с прямым впрыском, поиск нефункционирующего цилиндра упрощается. Не нужно лезть к проводам, рискуя получить удар током. Достаточно отключать по очереди управление форсунками. Тоже нужно найти цилиндр, при отключении которого поведение силового агрегата не изменяется.

При диагностике дизеля нужно поочередно отключать подачу топлива. Например, можно просто откручивать гайки топливопровода. Цель та же самая – найти цилиндр, при отключении которого мотор работает без изменений.

Поиск причины

Выяснив, из-за какого цилиндра троит двигатель ВАЗ или автомобиля другой марки, приступаем к дальнейшим исследованиям. Требуется извлечь свечу и осмотреть ее на наличие бензина. Если контакты мокрые, значит, либо нет искры, либо смесь чрезмерно обогащена или наоборот обеднена.

Если виновата свеча

Поставьте заведомо исправную свечу и проверьте работу цилиндра. Если заработал – надо менять свечу, если не заработал – значит, причина, по которой троит двигатель, в чем-то другом. Продолжаем искать.

Проблемы в проводке или распределителе зажигания

Следующее, на что нужно обратить внимание, когда нет искры, – высоковольтная проводка. Необходимо проверить состояние контактов, и изоляции. Клеммы целые, без коррозии, изоляция без трещин? Значит, проблема в другом месте. Есть повреждения? Замените кабель и проверьте работоспособность свечи еще раз.

Есть экспресс способ проверить высоковольтные провода. Надо запустить двигатель, который начал троить, в темноте – ночью или в боксе без окон при выключенном освещении. В таких условиях все пробои будут отчетливо видны в виде искр. При подобной неисправности напряжение просто не доходит до свечи, поэтому она не искрит.

Если проводка в порядке, осмотрите крышку трамблера. Из-за неисправности этого устройства с перебоями работают разные цилиндры по очереди. Трещины на крышке – явный признак, что в распределителе зажигания отгорел один из контактов, поэтому двигатель начал троить.

Подсос воздуха извне

Если свеча исправная, и разряд на нее подается в штатном режиме, значит, проблема в топливовоздушной смеси. Иногда подсос воздуха извне разбавляет впрыск бензина до концентрации, при которой смесь не воспламеняется.

Причины попадания воздуха в цилиндр могут быть самыми разными: от повреждения патрубка впускного коллектора до разгерметизации уплотнителей ГБЦ. Это проявляется тем, что двигатель троит на оборотах, при повышении нагрузки глохнет.

Чтобы устранить проблему, нужно заменить поврежденный воздуховод или уплотнители. Возможно, что подсос воздуха идет через прокладку головки блока цилиндров. Замену прокладки можно выполнить самостоятельно или обратиться к мастерам.

Недостаточная компрессия

Иногда компрессия в камере сгорания не достигает нужного значения из-за потери герметичности. Если смесь не сжата до нужного значения, концентрация паров бензина недостаточна для воспламенения. Часто причина в залегших поршневых кольцах.

Из-за скопившихся отложений кольца «прилипают» к бороздкам поршня и не обеспечивают должную герметичность. На такте сжатия топливовоздушная смесь просачивается сквозь зазоры пары поршень-цилиндр. Компрессия падает, горючее не воспламеняется.

В дизельных двигателях топливо самовоспламеняется от высокой температуры при сжатии воздуха. И если компрессия недостаточная, то и воспламенения не будет. Тут еще важно качество распыла топлива. Если топливный насос высокого давления или форсунки не соответствуют заданным параметрам, то топливо не будет равномерно распределяться в камере сгорания тонкими капельками, а будет «лить» или впрыскиваться крупными каплями. Такой распыл топлива даже при хорошей компрессии может привести к сбою работы цилиндра.

Если воздуховод в порядке, а признаки неисправности появились недавно, используйте триботехнический состав Suprotec Active Plus. Его добавляют в моторное масло. По способу действия это присадка для двигателя, она не изменяет состав смазки, не вступает в реакцию с ее компонентами.

Средство «Супротек Актив Плюс» улучшает работу клапанов и масляного насоса, удаляя загрязнения с пар трения. Также средство на микроскопическом уровне восстанавливает изношенные детали цилиндропоршневой группы. Трибосостав способен раскоксовать залегшие поршневые кольца, если случай не совсем запущенный.

Этот комплекс факторов способствует восстановлению компрессии в камере сгорания до номинальных значений. В парах трения нормализуются зазоры, на деталях удерживается более толстая пленка смазки. Работа цилиндра приходит в норму.

Конечно, в запущенных случаях, когда на внутренней поверхности цилиндра уже есть выработка, присадка не поможет. Такую проблему можно решить только капитальным ремонтом двигателя с расточкой цилиндра и установкой поршней ремонтного размера или гильзованием.

Для поддержания в исправном состоянии и восстановления характеристик топливной аппаратуры дизельного двигателя рекомендуется использовать присадку в топливо «Супротек ТНВД».

Когда троит инжекторный двигатель

Гораздо сложнее определить причину неисправности, если троит двигатель с инжектором. Силовые агрегаты подобного типа оснащаются электронными системами, в которые непосвященному лучше не лезть. Максимум, что можно сделать – проверить состояние свечей и форсунок.

Как проверить зажигание, уже рассмотрели. С форсунками алгоритм примерно такой же. Меняем распылитель нерабочего цилиндра заведомо исправным. Если заработало – отлично.

Например, часто из-за этой неисправности троит двигатель «Калины», в целом неприхотливый силовой агрегат. Замена форсунок помогает решить проблему. Впрочем, лучше не доводить мотор до подобного состояния. При первых признаках троения, добавьте в бензобак промывку SGA от компании Suprotec.

Эта мягкая присадка промывает форсунки, предохраняет их от коррозии и износа. Также средство улучшает работу топливного насоса, клапанов и других движущихся частей системы подачи горючего. При систематическом применении промывка «Супротек СГА» значительно увеличивает ресурс двигателя.

Если и после промывки горит чек, троит двигатель, и улучшений не заметно, значит сопло уже требует замены. Никакая присадка не поможет, нужно менять форсунку. Это дороже и занимает больше времени, чем залить в бензобак присадку, поэтому рекомендуем систематически заниматься профилактикой.

Если двигатель троит на холодную

Бывает, что двигатель троит на холодную только в сырую погоду. Прогревшись до нормальной температуры, мотор начинает работать в штатном режиме. Это явный признак, что изоляция одного из высоковольтных проводов повреждена. Из-за сырости электричество пробивает на массу, свеча не может продуцировать искру. Когда мотор прогреется и высохнет, мостик утечки исчезает и двигатель работает нормально. Решение одно – менять провода высокого напряжения. Как определить, какой из них поврежден, рассмотрели выше.

Если двигатель троит на холостых оборотах

Есть ли какие-то особые причины, когда двигатель троит на холостых оборотах? Скорее нет, чем да. На холостых мотор может троить по любой причине из рассмотренных в этой статье. Нет разницы, проблемы у «Пежо», «Калины» или автомобиля другой марки. Алгоритм поиска причин неисправности такой же. Если двигатель троит только на низких оборотах, то не исключен небольшой прогар клапана.На высоких оборотах смесь или воздух не успевают проскочить через прогар, компрессия поднимается и цилиндр начинает работать. Проверяется этот диагноз осмотром выхлопной трубы. Если из неё летит масло, то точно прогар клапана.

Управление стойкими утечками воздуха

Сундук. 2017 Авг; 152 (2): 417–423.

Департамент медицины, Отделение легочной и интенсивной терапии, Чикагский университет, Чикаго, Иллинойс,

КОРРЕСПОНДЕНЦИЯ НА: Д. Кайл Хогарт, доктор медицины, FCCP, Департамент медицины, Отделение легочной и интенсивной терапии, 5841 S Maryland Ave, Chicago, IL 60637 [email protected] Авторские права © Американский колледж грудных врачей, 2017. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Альвеолярно-плевральные свищи, вызывающие стойкие утечки воздуха (PAL), связаны с длительным пребыванием в больнице и высокой заболеваемостью. Предыдущие руководства рекомендуют хирургическое вмешательство как золотой стандарт лечения, хотя это решение с ограниченным успехом. У пациентов, которые недавно перенесли торакальную операцию или которым операция была бы противопоказана в зависимости от тяжести заболевания, не было вариантов лечения.В этом обзоре описана краткая история рекомендаций по лечению БАС. За последние 20 лет были разработаны новые и менее инвазивные варианты лечения. Помимо поддерживающей терапии, в литературе есть неофициальные отчеты об успешном использовании фибриновых герметиков, инъекций этанола, металлических спиралей и патрубков Ватанабе. Совсем недавно более крупные исследования продемонстрировали успех с химическим плевродезом, плевродезом с аутокровью и эндобронхиальными клапанами. В этой рукописи подробно описаны эти варианты лечения, включая побочные эффекты, возникшие после медицинских процедур.Необходимы дальнейшие исследования, в том числе рандомизированные контролируемые испытания со сравнением этих вариантов, а также долгосрочное наблюдение за этими вмешательствами.

Ключевые слова: бронхоплевральный свищ, стойкая утечка воздуха, пневмоторакс

Сокращения: EBV, эндобронхиальный клапан; IBV, внутрибронхиальный клапан; LVRS, операция по уменьшению объема легких; PAL, постоянная утечка воздуха

Альвеолярно-плевральный свищ — это сообщение между альвеолами и плевральной полостью.Эта связь приведет к развитию пневмоторакса, поскольку воздух выходит из легкого в плевральную полость. Если эта связь сохраняется, будет поступление воздуха из паренхимы легких в плевральную полость и ухудшение пневмоторакса. После того, как дренажная дренажная трубка вставлена, пузырьки воздуха в дренажной системе грудной клетки указывают на утечку воздуха. Поток воздуха через свищевой тракт в плевральную полость задерживает заживление и препятствует расширению легких. Хотя большинство пневмотораксов разрешается после дренирования торакостомической трубки, многие из них продолжаются через несколько дней после повреждения легкого.Если утечка воздуха длится> 5–7 дней, это называется постоянной утечкой воздуха (PAL). PAL обычно вызывается спонтанным пневмотораксом из-за основного заболевания легких (вторичный спонтанный пневмоторакс), легочных инфекций, осложнений механической вентиляции легких, после травмы грудной клетки или после легочной хирургии.

Было предложено несколько классификаций, которые пытаются количественно оценить тяжесть PAL в послеоперационном периоде, включая наиболее цитируемую классификацию Cerfolio 1 , которая оценивает PAL в зависимости от того, является ли утечка выдыхательной или непрерывной, и количества воздуха. утечка ().

Таблица 1

Классификация утечек воздуха по Cerfolio

Уровень 1, FE Только во время принудительного выдоха, обычно при просьбе пациента кашлять
Уровень 2, E Только выдох
Степень 3, I Только для вдоха
Степень 4, C Постоянное пузырение присутствует в камере утечки воздуха как на вдохе, так и на выдохе. Эти утечки имеют тенденцию быть большими и чаще наблюдаются у пациентов, получающих ИВЛ с положительным давлением.

Дальнейшую категоризацию можно сделать, наблюдая за камерой гидрозатвора в дренажной системе. Большинство дренажных систем грудной клетки имеют три камеры. Первая камера собирает жидкость или кровь от пациента. Вторая камера — это камера гидрозатвора. Он позволяет воздуху выходить из плевральной полости при выдохе и предотвращает попадание воздуха при вдохе. Пузырьки воздуха в камере гидрозатвора указывают на утечку воздуха. Третья камера регулирует количество всасывания, подаваемого через систему. 2 Обычно имеется измеритель утечки воздуха, который показывает степень утечки воздуха, измеряемую в столбцах от 1 до 7. Чем выше пронумерованный столбец, через который происходит образование пузырьков, тем больше утечка воздуха. В попытке обойти относительно субъективную шкалу оценки размера утечки, новые цифровые дренажные системы грудной клетки позволяют осуществлять прямое количественное определение потока через дренажную систему. 3 Эти цифровые дренажные устройства отображают поток (в мл / мин) вместе с разницей плеврального давления (максимальное — минимальное плевральное давление) в режиме реального времени.Как правило, если утечка воздуха составляет <20 мл / мин, плевральную дренажную трубку можно безопасно удалить. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований показали сокращение продолжительности установки плевральной дренажной трубки и продолжительности пребывания в больнице при использовании цифрового дренажного устройства по сравнению с обычными дренажными устройствами. 4

Частота устойчивых утечек воздуха

Пневмоторакс во время искусственной вентиляции легких считается серьезным осложнением вентиляции легких. Это может привести к недостаточному расширению легких, несоответствию вентиляции и перфузии, прямому распространению инфекции дыхательных путей на плевральную полость и неспособности поддерживать положительное давление в конце выдоха.В ретроспективном исследовании пациентов с искусственной вентиляцией легких (хирургические, медицинские, коронарные и ожоговые отделения интенсивной терапии) в течение 4-летнего периода у 39 из 1700 пациентов была определена длительность БАЛА> 24 часов. Общая смертность составила 67%, но если посмотреть на пациентов без травм, то она составила 92%. 5 Следует отметить, что это исследование было проведено до стандартизации вентиляции с низким дыхательным объемом для защиты легких, и средний дыхательный объем во время этого исследования составлял 14,6 мл / кг. Следовательно, частота альвеолярно-плевральных свищей у пациентов с механической вентиляцией легких, вероятно, намного ниже в эпоху стратегии защиты легких при ИВЛ.

PAL часто встречаются после торакальной хирургии, особенно у пациентов, перенесших операцию по уменьшению объема легких (LVRS) и резекцию. У пациентов, перенесших лобэктомию, частота PAL составляла до 26%. 6 , 7 , 8 , 9 Для лобэктомии основная проблема с PALs — это недостаточная паренхима для заполнения гемиторакса после резекции легкого, а не коллапс легкого как такового. В этом сценарии подразумевается, что аппозиция не произойдет сразу после резекции, и можно ожидать, что утечка воздуха будет сохраняться, хотя консервативная терапия дает больше времени для работы.Использование цифровых мониторов потока и давления у пациентов, перенесших лобэктомию, утечка> 50 мл / мин или большая разница плеврального давления (измеренная в течение 6 часов) после операции позволяла прогнозировать длительность БАЛА более 72 часов. 10 У пациентов, перенесших LVRS, DeCamp et al. 11 обнаружили частоту PAL 46% через 7 дней после LVRS. Частота PAL выше после LVRS (24% -46% заболеваемости) по сравнению с лобэктомией (8,3%) и клиновидной резекцией (3,3%). 11 , 12

Что касается нехирургических процедур, таких как пункционная аспирация и трансбронхиальная биопсия, наш литературный поиск не выявил каких-либо оригинальных статей, в которых упоминается частота БАЛА.Однако частота пневмоторакса после трансбронхиальной биопсии составляет от 0% до 6%. В недавнем ретроспективном обзоре, проведенном Garcha et al. 13 1498 пациентов, перенесших трансбронхиальную биопсию, частота пневмоторакса составила 0,009%. Следовательно, частота PAL после трансбронхиальной биопсии, вероятно, очень мала. 13 , 14

Факторы риска развития PAL

У пациентов, перенесших лобэктомию, факторы риска PAL включают следующее:

  • • ХОБЛ 7
  • • Женский пол
  • • Нижний пол ОФВ 1
  • • История курения 6
  • • Сахарный диабет
  • • Хроническое употребление стероидов 15

В когорте пациентов, перенесших LVRS, PAL чаще возникал у пациентов со следующими :

  • • Более низкая диффузионная способность легких по монооксиду углерода и более низкий ОФВ 1
  • • Заметные плевральные спайки, отмеченные во время операции
  • • Верхняя / диффузная эмфизема, а не эмфизема с преобладанием нижних долей 11
В недавнем проспективном исследовании пациентов после видеоассистированной торакоскопической хирургии по поводу спонтанного пневмоторакса PAL чаще встречался у пациентов с u предшествующее заболевание легких (31.3% против 3,8%), увеличенный возраст и больший диаметр булл. 16

Осложнения PAL

У пациентов, перенесших LVRS или лобэктомию, смертность была одинаковой среди тех, кто это сделал, и тех, у кого не было утечки воздуха. Хотя PAL может не влиять на смертность, он оказывает явное и сильное влияние на заболеваемость. У пациентов с БАС увеличивалось количество осложнений, включая повторную госпитализацию в ОИТ, пневмонию и более длительное пребывание в больнице (). 6 , 11

Таблица 2

Продолжительность пребывания у пациентов с PAL (по типу операции)

Лобэктомия LOS
(n = 134)
LVRS LOS
(n = 552)
Non-PAL PAL> 7 d Non-PAL PAL> 7 d
7.9 ± 1,44 13,7 ± 3,92 7,6 ± 4,4 11,8 ± 6,5
( P = <0,01) ( P = 0,0005)

Рекомендации по лечению PAL

На основании последних рекомендаций Американского колледжа грудных врачей, опубликованных в 2001 г., по спонтанным пневмотораксам, приводящим к PAL, группа рекомендовала наблюдение с использованием дренажной трубки в течение 4 дней для спонтанного закрытия свища. Пациенты с БЛА, сохраняющимся более 4 дней, должны быть оценены для хирургического вмешательства по устранению утечки воздуха с последующим плевродезом для предотвращения рецидива.Учитывая паренхиматозную токсичность склерозирующих агентов, химический плевродез путем закапывания суспензии талька или доксициклина считался противопоказанным, за исключением случаев, когда операция была противопоказана, или у пациентов, которые отказывались от операции. 17 В то время бронхоскопия для закрытия эндобронхиальных участков утечки воздуха не рекомендовалась. Эти рекомендации аналогичны рекомендациям Британского торакального общества по заболеваниям плевры от 2010 г., в которых группа рекомендовала: «В случае стойкой утечки воздуха или невозможности повторного расширения легкого необходимо раннее (3-5 дней) заключение торакального хирурга. искали »без каких-либо дальнейших рекомендаций, если пациент был плохим кандидатом на оперативное вмешательство. 18

Варианты лечения

Для PAL у пациентов, которые недавно перенесли торакальную операцию или которым операция была бы противопоказана в зависимости от тяжести заболевания, отсутствовали варианты лечения или экспертный консенсус относительно передовой практики. До последних двух десятилетий консервативное лечение с длительным дренированием плевральной дренажной трубки было лечением выбора. Сообщалось о попытках применения герметиков, патрубков Ватанабэ, металлических спиралей, алкогольного склероза дыхательных путей и многих других вмешательствах; все были анекдотичными с переменным успехом (). 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 26 , 26 , 28 Химический плевродез, плевродез с использованием аутокрови и совсем недавно эндоскопически установленные «односторонние» клапаны для временной «закупорки» дыхательных путей оказались успешными. 29 , 30 Текущие стратегии управления PAL подробно описаны в следующих разделах.

Таблица 3

Метод Тип исследования (количество пациентов) Утечка воздуха улучшилась или решилась Осложнения
Фибриновый герметик, введенный при бронхоскопии 20 3 отчета о случаях (По 1 пациенту) 3 из 3 Нет сообщений
Фибриновый герметик, введенный с помощью торакоскопии 21 Серия случаев (12) 11 из 12 Нет сообщений
Тромбоцитарный гель 22 История болезни (1) 1 из 1 Не сообщалось
Этаноламин 23 , 24 2 серии случаев (15 и 5) 12 из 15, 5 из 5 Первая серия случаев: лихорадка (53%), боль в груди (27%), легочные инфильтраты (83%) и гидропневмоторакс (7%)
Вторая серия случаев: сообщений не было
Металлические катушки 25 Серия корпуса (5) 4 из 5 Нет данных
Втулки Watanabe 26 Серия корпуса (60) 58 из 60 Пневмония (3%) , одышка (3%), лихорадка (1%)
Laser 27 Серия случаев (13), аннотация 11 из 13 Не сообщалось
Синтетический гидрогель 28 Случай серия (22) 19 из 22 Гидрогелевая мокрота (9%), гипоксия (5%)

Консервативное лечение

При первоначальной оценке утечки воздуха необходимо учитывать три основных фактора: объем, продолжительность, и тенденция утечки.Например, большая утечка воздуха, которая существует дольше без каких-либо улучшений, имеет низкую вероятность разрешения, тогда как меньшая утечка воздуха, которая улучшается с каждым днем, с большей вероятностью разрешится спонтанно. 31 При отсутствии бронхоплевральной фистулы большинство послеоперационных утечек воздуха проходят со временем, даже если это время занимает недели.

Когда пациенты с утечкой воздуха получают вентиляцию с положительным давлением, идеальным вариантом являются ежедневные попытки спонтанного дыхания с целью раннего освобождения от механической вентиляции, поскольку положительное давление может ухудшить размер утечки воздуха и ухудшить способность заживления.Пока пациент получает вентиляцию с положительным давлением, уменьшение времени вдоха, давления в конце выдоха и дыхательного объема может помочь уменьшить утечку воздуха. 32

В первоначальном исследовании утечки воздуха алгоритм лечения проспективно применялся к плевральной дренажной трубке всех пациентов, перенесших резекцию легкого. Это исследование продемонстрировало безопасность установки плевральной дренажной трубки на гидрозатвор, когда у пациента в послеоперационном периоде возник PAL. 33 После этого исследования было проведено рандомизированное контролируемое испытание, в котором сравнивали помещение плевральной дренажной трубки для отсасывания через 1 день после резекции легкого с помещением плевральной дренажной трубки на гидрозатвор. 34 Это испытание показало статистически значимое преимущество к третьему послеоперационному дню в отношении утечек воздуха через гидрозатвор, а не через всасывание. У пациентов, которые были рандомизированы для размещения плевральной дренажной трубки для отсасывания, после того, как плевральная дренажная трубка была помещена в гидрозатвор (перекрестная часть исследования), утечка воздуха исчезла в течение 1 дня у 13 из 14 пациентов. Многочисленные исследования, в том числе исследования Брунелли и др. 35 и Альфонсо и др. 36 , пытались ответить на этот вопрос с разными результатами.До сих пор нет единого мнения о том, «включить или выключить» всасывание для руководства.

Если размещение грудной трубки на гидрозатворе не помогает устранить утечку воздуха, выписка с амбулаторным односторонним клапаном (клапан Геймлиха) является еще одним вариантом сокращения продолжительности пребывания в больнице. Генри Хеймлих разработал одностороннюю трубку в 1960-х годах, в которой воздух и жидкость могут течь только в одном направлении, от плевральной полости к стенке грудной клетки. Эти односторонние клапаны имеют небольшие размеры и дают пациенту больше свободы передвижения. 37 В исследовании 107 пациентов, перенесших LVRS по поводу эмфиземы, 25 пациентов испытали длительную утечку воздуха, которая длилась более 5 дней. Каждый пациент с PAL получил клапан Heimlich, чтобы облегчить более раннюю выписку из больницы, независимо от размера утечки воздуха. Каждого пациента ежедневно осматривали для легочной реабилитации и смены повязки. Если предположить, что эти пациенты оставались бы в больнице до удаления плевральной дренажной трубки, клапан Геймлиха сократил пребывание в больнице на 46%. Только одному из 25 пациентов потребовалась повторная госпитализация из-за подкожной эмфиземы, которая разрешилась после помещения дренажа из грудной клетки в режим отсасывания.Это небольшое испытание «случай-контроль» продемонстрировало безопасность односторонних клапанов и амбулаторное наблюдение за PAL.

Другое исследование Cerfolio et al. 15 показало безопасность удаления плевральной дренажной трубки, если после выписки пациента домой с клапаном Геймлиха сохранялась PAL, пока у пациента не было симптомов без подкожной эмфиземы и пневмоторакс не увеличивался в размер.

Консервативное лечение, в том числе стратегии искусственной вентиляции легких для уменьшения потока свищей, размещение грудной клетки на гидрозатворе, выписка домой с односторонним клапаном или их комбинация — все это оказалось полезным при лечении БАЛА.Однако в некоторых случаях эти стратегии не приносят успеха или не являются практичными, и требуются дальнейшие вмешательства.

Химический плевродез

Склерозанты — это химические вещества, которые вызывают воспалительную реакцию и при введении в плевральную полость позволяют герметизировать плевральную полость, остановить утечку воздуха и предотвратить рецидив пневмоторакса. Обычные склерозирующие агенты включают тальк, доксициклин, тетрациклин, миноциклин, блеомицин и OK-432 (смесь низковирулентного штамма Streptococcus pyogenes , инкубированного с бензилпенициллином).В ретроспективном анализе Liberman et al., 6 40 из 41 пациента с постлобэктомией PAL были успешно пролечены тальковым плевродезом. В другом ретроспективном исследовании пациентов с БАЛА после торакоскопических операций по поводу первичного спонтанного пневмоторакса 38 из 60 были успешно пролечены миноциклиновым плевродезом, а 18 из 19 получили лечение ОК-432. 38 Следует отметить, что для плевродеза необходимо прямое сопоставление висцеральной и париетальной плевры. 39 Таким образом, химический плевродез следует выполнять только при отсутствии или наличии небольшого остаточного пневмоторакса, когда дренажная трубка помещена на гидрозатвор.В противном случае нельзя проводить химический плевродез, так как это может привести к невозможности повторного расширения легкого. Осложнения химического плевродеза включают боль в груди, лихорадку, острое повреждение легких и эмпиему (частота 1%). 6

Плевродез с аутологичной кровью

Плевродез с аутологичной кровью впервые был использован Robinson 40 в 1987 году для лечения БАЛА. С того времени было проведено несколько серий случаев, а также два рандомизированных контролируемых испытания, документально подтвердивших успех.Недавний обзор 10 исследований, проведенных до 2010 года, показал, что общий показатель успеха у пациентов с БЛА после резекции легкого или спонтанного пневмоторакса составляет от 92% до 93%. 41 Обычно от 50 до 100 мл периферической венозной крови берется из руки пациента и вводится в стерильных условиях через дренажную трубку в плевральную полость. 42 Затем плевральную трубку промывают 10 мл физиологического раствора и либо зажимают, либо подвешивают на подставке для капельницы, чтобы воздух мог выходить, что снижает риск развития физиологии напряжения, позволяя крови оставаться в плевральной полости. 42 Сообщаемые осложнения редки, но включают напряженный пневмоторакс, вторичный по отношению к закупоривающему сгустку в грудной трубке, плеврит и эмпиему (частота 0–9%). 43

Эндобронхиальные / интрабронхиальные клапаны

Эндобронхиальные клапаны (EBV) и внутрибронхиальные клапаны (IBV) — это односторонние клапаны, размещаемые с помощью гибкого бронхоскопа в сегментарных или субсегментарных бронхах для ограничения потока воздуха в части легких, дистальнее размещенного клапана позволяя слизистым и воздуху двигаться в проксимальном направлении.Оба продаваемых устройства (EBV: Zephyr, PulmonX Inc .; IBV: IBV / SVS system, Spiration, Inc.) были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для уменьшения объема легких у пациентов с эмфиземой. Совсем недавно система IBV / SVS была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в качестве исключения для гуманитарных устройств для лечения PAL, уменьшения воздушного потока через фистулу и обеспечения заживления и устранения утечки воздуха. 44 , 45 , 46

Процесс установки IBV представляет собой серию шагов, направленных на выявление и окклюзию сегментов легкого, влияющих на PAL.Эти шаги включают «изоляцию утечки воздуха, определение размеров дыхательных путей и открытие клапана». 45 Изоляция утечки достигается путем последовательной баллонной окклюзии сегментарных дыхательных путей, двигаясь от проксимального к дистальному, начиная с главных бронхов. Система IBV поставляется с набором размеров дыхательных путей, который калибрует баллонный катетер для измерения проходимости дыхательных путей и определения размера клапана. После того, как клапан установлен, необходимо осмотреть камеру утечки воздуха в течение четырех-пяти вентиляционных циклов, чтобы оценить любое изменение степени утечки воздуха. 45 В предыдущих исследованиях обычно требуется от одного до 10 клапанов (в среднем от двух до трех) для управления каждым PAL. 29 , 30

Две серии случаев, проведенные Travaline et al. 29 и Gillespie et al. 30 , подробно описали использование EBV и IBV для PAL. Gillespie et al., , 30, описали серию из семи пациентов с тяжелой формой БАС, которая сохранялась в среднем в течение 4 недель после того, как обычные терапевтические меры оказались неэффективными. После установки IBV утечка воздуха улучшилась у всех пациентов и привела к выписке из больницы в течение 3 дней у четырех из семи пациентов. 30 В многоцентровом исследовании с 40 пациентами Travaline et al. 29 показали, что EBV Zephyr (PulmonX) является эффективным минимально инвазивным устройством для лечения БЛА. После установки клапана утечки воздуха исчезли или уменьшились у 37 пациентов (92,5%), при этом у 19 пациентов (47,5%) утечка воздуха полностью исчезла. 29 Шесть из 40 пациентов испытали осложнения, включая неправильное положение клапана и отхождение мокроты, пневмонию, умеренную десатурацию кислорода и метициллин-резистентную колонизацию Staphylococcus aureus .Серия случаев, проведенная Махаджаном и др. 47 , задокументировала безопасность и успех ИБК для лечения БАЛА у пациентов в отделениях интенсивной терапии, нуждающихся в высоком уровне кислорода или механической вентиляции. Недавнее исследование Reed et al. 48 продемонстрировало полезность IBV при сложных утечках воздуха (включая послеоперационные утечки воздуха и утечки, связанные с полостными инфекциями), а исследование Toth et al. 49 продемонстрировало использование IBV при утечках воздуха. у детей.

Ограничением этих пяти исследований является отсутствие контрольной группы.В настоящее время продолжается исследование «Клапаны против стандартной терапии» (VAST). Это многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, предназначенное для оценки лечения БАЛА с помощью системы IBV / SVS (Spiration) по сравнению со стандартным дренированием плевральной дренажной системы. В настоящее время в это исследование входят пациенты в нескольких центрах США, а его цель — 200 пациентов.

На основании этих серий случаев, а также нескольких отчетов о случаях, установка IBV для PAL была успешной у некоторых пациентов, у которых консервативное лечение не помогло или которые не подходят для хирургического вмешательства.

Резюме

Альвеолярно-плевральные свищи, вызывающие БАС, связаны с длительным пребыванием в больнице и высокой заболеваемостью. Самые последние рекомендации рекомендуют консервативное бдительное выжидание с дренированием плевральной дренажной трубки с последующим хирургическим вмешательством в качестве золотого стандарта лечения. Однако у пациентов, которые недавно перенесли торакальную операцию или которым операция была бы противопоказана в зависимости от тяжести заболевания, не было эффективных вариантов лечения. Правильное управление плевральной дренажной трубкой и аппаратом ИВЛ может помочь контролировать многие утечки воздуха, а переход на амбулаторное дренажное устройство (например, клапан Геймлиха) может позволить протечке зажить, избегая при этом болезненных ощущений, связанных с длительной госпитализацией.Сообщалось, что химический плевродез или плевродез с аутологичной кровью и ИБК были успешными в разрешении БЛА в нескольких сериях случаев.

Благодарности

Раскрытие финансовой / нефинансовой информации: Авторы сообщили CHEST следующее: DKH получал гонорары и консультационные услуги от Spiration в прошлом, но не консультировался и не получал оплаты с мая 2015 года. Он является частью исследование EMPROVE (IBV для эмфиземы) и исследование VAST (IBV для устойчивых утечек воздуха).Не заявлено (К.С.Д., Б.Л., С.М.).

Список литературы

1. Cerfolio R.J. Достижения в управлении торакостомической трубкой. Surg Clin North Am. 2002. 82 (4): 833–848. [PubMed] [Google Scholar] 2. Зисис К., Циргогианни К., Лазаридис Г. Используемые дренажные системы грудной клетки. Ann Transl Med. 2015; 3 (3): 1–9. [Google Scholar] 3. Ратинам С., Брэдли А., Кантлин Т. Топаз Портативные аспирационные системы в торакальной хирургии: оценка конечного пользователя и обратная связь в специализированном отделении. J Cardiothorac Surg. 2011; 6 (1): 59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Cerfolio R.J., Varela G., Brunelli A. Цифровые и интеллектуальные системы дренажа грудной клетки для отслеживания утечек воздуха: рождение новой эры? Thorac Surg Clin. 2010. 20 (3): 413–420. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пирсон Д.Дж., Хортон К.А., Бейтс П.В. Стойкая бронхоплевральная утечка воздуха при ИВЛ. Обзор 39 случаев. Грудь. 1986; 90 (3): 321–323. [PubMed] [Google Scholar] 6. Либерман М., Музиканский А., Райт К.Д. Частота и факторы риска стойкой утечки воздуха после обширной резекции легкого и применения химического плевродеза.Ann Thorac Surg. 2010. 89 (3): 891–897. [PubMed] [Google Scholar] 7. Штольц А.Дж., Шутцнер Дж., Лишке Р. Предикторы длительной утечки воздуха после легочной лобэктомии. Eur J Cardiothorac Surg. 2005. 27 (2): 334–336. [PubMed] [Google Scholar] 8. Брунелли А., Монтеверде М., Борри А. Предикторы длительной утечки воздуха после лобэктомии легких. Ann Thorac Surg. 2004. 77 (4): 1205–1210. [PubMed] [Google Scholar] 9. Аболхода А., Лю Д., Брукс А. Длительная утечка воздуха после радикальной верхней лобэктомии. Грудь. 1998. 113 (6): 1507–1510.[PubMed] [Google Scholar] 10. Брунелли А., Кассиви С.Д., Салати М. Цифровые измерения потока утечки воздуха и внутриплеврального давления в ближайшем послеоперационном периоде позволяют прогнозировать риск длительной утечки воздуха после лобэктомии легкого. Eur J Cardiothorac Surg. 2011. 39 (4): 584–588. [PubMed] [Google Scholar] 11. ДеКэмп М.М., Блэкстоун Э.Х., Наунхейм К.С. Пациенты и хирургические факторы, влияющие на утечку воздуха после операции по уменьшению объема легких: уроки, извлеченные из национального исследования по лечению эмфиземы. Ann Thorac Surg.2006. 82 (1): 197–206. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ривера К., Бернард А., Фалькоз П. Характеристика и прогноз продолжительной утечки воздуха после резекции легкого: общенациональное исследование, устанавливающее индекс длительной утечки воздуха. Ann Thorac Surg. 2011. 92 (3): 1062–1068. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гарча П.С., Сантакрус Дж.Ф., Джабер В.С. Пневмоторакс после гибкой бронхоскопии. ATS J. 2011; 183: A2351. [Google Scholar] 15. Cerfolio R.J., Minnich D.J., Bryant A.S. Удаление дренажных трубок, несмотря на утечку воздуха или пневмоторакс.Ann Thorac Surg. 2009. 87 (6): 1690–1694. [PubMed] [Google Scholar] 16. Цзян Л., Цзян Г., Чжу Юймин Факторы риска, предрасполагающие к длительной утечке воздуха после торакоскопической видео-хирургической операции по поводу спонтанного пневмоторакса. Ann Thorac Surg. 2014. 97 (3): 1008–1013. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бауманн М.Х., Стрэндж К., Хеффнер Дж.Э.Лечение спонтанного пневмоторакса: согласованное заявление Делфийского консенсуса Американского колледжа грудных врачей. Грудь. 2001. 119 (2): 590–602. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хэвлок Т., Теох Р., Лоус Д. Плевральные процедуры и ультразвуковое исследование грудной клетки: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка. 2010; 65 (приложение 2): ii61 – ii76. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лоис М., Ноппен М. Бронхоплевральные свищи: обзор проблемы с особым вниманием к эндоскопическому лечению. Грудь. 2005. 128 (6): 3955–3965. [PubMed] [Google Scholar] 20. Thistlethwaite P.A., Luketich J.D., Ferson P.F. Устранение стойких утечек воздуха после торакальных процедур с помощью фибринового герметика. Ann Thorac Surg.1999; 67 (2) 757-577. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лопес К., Фаччоло Ф., Лекуальи С. Эффективность и безопасность фибринового герметика при лечении утечки воздуха в торакальной хирургии. Минерва Чир. 2013. 68 (6): 559–567. [PubMed] [Google Scholar] 22. Андреетти К., Ибрагим М., Чикконе А. Аутологичный гель тромбоцитов для лечения стойких алевеолярных свищей после резекции легкого. Минерва Чир. 2010. 65 (6): 695–699. [PubMed] [Google Scholar] 23. Лим А.Л., Ким С.Х., Хван Ю.И. Бронхоскопическая инъекционная терапия этаноламином у пациентов с постоянной утечкой воздуха из дренажа грудной клетки.Tuberculosis Respir Dis. 2012. 72 (5): 441–447. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Такаока К., Иноуэ С., Охира С. Центральные бронхоплевральные свищи закрыты бронхоскопической инъекцией абсолютного этанола. Грудь. 2002. 122 (1): 374–378. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ватанабе С., Ватанабе Т., Ураяма Х. Метод эндобронхиальной окклюзии бронхоплевральной фистулы с использованием металлических спиралей и клея. Thorac Cardiov Surg. 2003. 51 (2): 106–108. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ватанабэ Ю., Мацуо К., Тамаоки А. Бронхиальная окклюзия с эндобронхиальным патрубком Ватанабэ.J Bronchol. 2003. 10 (4): 264–267. [Google Scholar] 27. Шарп Д.А., Диксон К., Могисси К. Торакопскопическое использование лазера при трудноизлечимом пневмотораксе. Eur J Cardiothorac Surg. 1994. 8 (1): 34–36. [PubMed] [Google Scholar] 28. Mehta H.J., Malhotra P., Begnaud A. Лечение альвеолярно-плевральной фистулы эндобронхиальным применением синтетического гидрогеля. Грудь. 2015. 154 (3): 695–699. [PubMed] [Google Scholar] 29. Travaline J.M., McKenna R.J., De Giacomo T. Лечение устойчивых утечек легочного воздуха с помощью эндобронхиальных клапанов.Грудь. 2009. 136 (2): 355–360. [PubMed] [Google Scholar] 30. Гиллеспи К.Т., Стерман Д.Х., Серфолио Р.Дж. Лечение эндобронхиального клапана при длительной утечке воздуха из легкого: серия случаев. Ann Thorac Surg. 2011. 91 (1): 270–273. [PubMed] [Google Scholar] 31. Wood D.E., Cerfolio R.J., Gonzalez X. Бронхоскопическое лечение длительной утечки воздуха. Clin Chest Med. 2010. 31 (1): 127–133. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чо М.Х., Малхотра А., Донахью Д.М. Искусственная вентиляция легких и утечки воздуха после биопсии легкого при остром респираторном дистресс-синдроме.Ann Thorac Surg. 2006. 82 (1): 261–266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Серфолио Р.Дж., Туммала Р.П., Холман В.Л. Перспективный алгоритм управления утечками воздуха после резекции легкого. Ann Thorac Surg. 1998. 66 (5): 1726–1731. [PubMed] [Google Scholar] 34. Cerfolio R.J., Bass C., Katholi C.R. Проспективное рандомизированное исследование сравнивает всасывание и гидрозатвор на предмет утечек воздуха. Ann Thorac Surg. 2001. 71 (5): 1613–1617. [PubMed] [Google Scholar] 35. Брунелли А., Салати М., Помпили К. Регулируемое индивидуальное всасывание vs.регулируемое уплотнение: проспективное рандомизированное исследование продолжительности утечки воздуха. Eur J Cardiothorac Surg. 2013; 43 (5): 899–904. [PubMed] [Google Scholar] 36. Альфонсо Н., Тан С., Атли М. Проспективное рандомизированное контролируемое испытание всасывания или невсасывания в дренажные каналы под водой после резекции легкого. Eur J Cardiothorac Surg. 2005. 27 (3): 391–394. [PubMed] [Google Scholar] 37. Маккенна Р.Дж., Фишель Р.Дж., Бреннер М. Использование клапана Геймлиха для сокращения срока пребывания в больнице после операции по уменьшению легкого по поводу эмфиземы.Ann Thorac Surg. 1996. 61 (4): 1115–1117. [PubMed] [Google Scholar] 38. How C., Tsai T., Kuo S. Химический плевродез при длительной послеоперационной утечке воздуха при первичном спонтанном пневмотораксе. J Formos Med Assoc. 2014. 113 (5): 284–290. [PubMed] [Google Scholar] 39. Альберт Р.К., Спиро С.Г., Джет Дж. Р. 3-е изд. Мосби, Инк; Филадельфия, Пенсильвания: 2008. Клиническая респираторная медицина; п. 223. [Google Scholar] 40. Робинсон К. Аутологичная кровь для плевродеза при рецидивирующем и хроническом спонтанном пневмотораксе. Может J Surg.1987. 30 (6): 428–429. [PubMed] [Google Scholar] 41. Чемберс А., Рутледж Т., Билле А. Эффективен ли плевродез крови для определения прекращения постоянной утечки воздуха? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2010. 11 (4): 468–472. [PubMed] [Google Scholar] 42. Ланг-Лаздунски Л., Кунар А.С. Проспективное исследование аутологичного плевродеза «кровью» при стойкой утечке воздуха после резекции легкого. Eur J Cardiothorac Surg. 2004. 26 (5): 897–900. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мэнли К., Кунар А., Уэллс Ф. Пластырь с кровью при постоянной утечке воздуха: обзор современной литературы.Curr Opin Pulm Med. 2012. 18 (4): 333–338. [PubMed] [Google Scholar] 44. Klooster K., ten Hacken N.H., Hartman J.E. Эндобронхиальные клапаны при эмфиземе без междолевой коллатеральной вентиляции. N Engl J Med. 2015. 373 (24): 2325–2335. [PubMed] [Google Scholar] 45. Махаджан А.К., Доинг Д.К., Хогарт Д.К. Изоляция стойких утечек воздуха и установка внутрибронхиальных клапанов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013. 145 (3): 626–630. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Ковтиз К.Л., Французский К.Д. Установка эндобронхиального клапана и окклюзия баллона при постоянной утечке воздуха.Грудь. 2013. 144 (2): 661–665. [PubMed] [Google Scholar] 47. Махаджан А.К., Верхоф П., Патель С.Б. Интрабронхиальные клапаны: серия случаев, описывающих минимально инвазивный подход к бронхоплевральным свищам у пациентов отделения интенсивной терапии. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012. 19 (2): 137–141. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Рид М.Ф., Гилберт С.Р., Тейлор М.Д. Эндобронхиальные клапаны для устранения утечек воздуха. Ann Thorac Surg. 2015; 100 (5): 1181–1187. [PubMed] [Google Scholar] 49. Тот Дж.В., Поданы А.Б., Рид М.Ф. Эндобронхиальная окклюзия с открытыми эндобронхиальными клапанами: новый метод лечения устойчивой утечки воздуха у детей. J Pediatr Surg. 2015; 50 (1): 82–85. [PubMed] [Google Scholar]

Бронхоскопические клапаны для длительной утечки воздуха: текущее состояние и техника — Mahajan

Введение

Однонаправленные клапаны дыхательных путей — это устройства, используемые для лечения стойких утечек воздуха (PAL), вторичных по отношению к альвеолярно-плевральным свищам (APF) или бронхоплевральным свищам (BPF).Эти клапаны дыхательных путей помещаются в проксимальные дыхательные пути, ведущие к свищевым сегментам легкого с помощью стандартной гибкой бронхоскопии (, рисунок 1, ). После установки воздушный поток через свищевые сегменты легкого уменьшается, что позволяет заживить дефект.

Рисунок 1 Дыхательный внутрибронхиальный клапан.

Консервативное лечение БАС в основном связано с длительным дренированием плевральной дренажной трубки. Пациенты, страдающие БАС, имеют повышенный риск повторной госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ), пневмонии и длительного пребывания в больнице (1,2).Инвазивные подходы к PALs, вторичным по отношению к BPF и APFs, включают механический и / или химический плевродез, фибриновые герметики, повторное сшивание культи бронха, покрытие мышечного лоскута и резекцию легкого. Клапаны дыхательных путей все чаще используются, учитывая их эффективность в устранении утечек воздуха, что сокращает продолжительность госпитализаций, снижает потребность в оперативном вмешательстве и сводит к минимуму риск осложнений, связанных с больницей (3).


Разработка клапанов воздуховодов

Однонаправленные клапаны дыхательных путей изначально были разработаны как нехирургическая альтернатива операции по уменьшению объема легких (LVRS) для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).Использование клапанов дыхательных путей для лечения эмфиземы было направлено на имитацию преимуществ выживаемости, продемонстрированных в Национальном испытании по лечению эмфиземы (NETT) для хирургических LVRS у пациентов с преобладающим заболеванием верхних долей и плохой физической способностью (4). В исследованиях бронхоскопического LVRS были протестированы две разные конструкции клапана: Zephyr EBV (Pulmonx) и Spiration intrabronchial valve (IBV) (Olympus Corporation of the Americas). В отдельных исследованиях Zephyr EBV и Spiration IBV использовались для окклюзии двусторонних сегментарных дыхательных путей верхней доли, чтобы вызвать ателектаз пораженной паренхимы.Это привело к улучшению диафрагмального движения и уменьшению несоответствия вентиляции и перфузии.

Первоначальные бронхоскопические исследования LVRS для вирусов Zephyr EBV и Spiration IBV не предоставили достаточных доказательств для утверждения Федеральным управлением лекарственных средств (FDA). Эндобронхиальный клапан для исследования паллиативной помощи при эмфиземе (VENT) сравнивал безопасность и эффективность терапии Zephyr EBV у пациентов с гетерогенной эмфиземой по сравнению со стандартной медицинской помощью (5). Это испытание показало улучшение функции легких, толерантности к физической нагрузке и одышки в группе лечения.К сожалению, в исследовании не было обнаружено минимальной клинически значимой разницы (MCID), определяющей значимость оценки одышки. Кроме того, после имплантации клапана у пациентов наблюдались учащение обострений ХОБЛ, пневмонии и кровохарканья. Раннее пилотное исследование с использованием Spiration IBV представляло собой открытое испытание с участием 91 пациента с тяжелым двусторонним гетерогенным заболеванием с преобладанием верхней доли (6). Результаты этого пилотного исследования отличались устойчивым положительным эффектом в отношении качества жизни, связанного со здоровьем (HRQL), о чем свидетельствует улучшение показателей St.Респираторный опросник Джорджа (SGRQ). Однако преимущества не были статистически значимыми в отношении объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV 1 ), объемов легких по плетизмографии или 6-минутной прогулки (6MWD).

Экстраполируя результаты бронхоскопических исследований LVRS, в 2008 году FDA одобрило систему Spiration IBV в рамках исключения для гуманитарных устройств (HDE) для лечения PAL, вызванных APF и BPF. Одобрение в рамках HDE основано на результатах исследования U.S. Исследование исключения из числа исследуемых устройств (IDE) для лечения тяжелой эмфиземы. В ходе этого исследования четыре пациента лечились препаратами Spiration IBV от длительной утечки воздуха в рамках льготного использования IDE (1). У пациентов было множество медицинских проблем, оправдывающих использование IBV в послеоперационных стойких утечках воздуха, несмотря на традиционную медикаментозную терапию. У всех четырех пациентов наблюдалось немедленное улучшение или исчезновение утечки воздуха. Основываясь на этих клинических результатах, наряду с тестированием легких теленка и человека ex vivo, , однонаправленные клапаны дыхательных путей стали неотъемлемой частью современного алгоритма лечения БАЛА.


Spiration IBV и показания к применению

Spiration IBV — это клапаны в форме зонтика, состоящие из нитинолового каркаса, состоящего из анкеров, распорок и полиуретановой мембраны (, рис. 2, ). Конструкция клапана позволяет ему расширяться и сжиматься при движении дыхательных путей во время дыхания. Эта замысловатая конструкция позволяет клапану ограничивать поток воздуха в дистальном направлении, при этом обеспечивая дренаж секрета в проксимальные дыхательные пути. Доступны клапаны различного диаметра и длины в зависимости от размера перекрываемого сегментарного дыхательного пути.Хотя клапаны могут оставаться в дыхательных путях неограниченное время, их можно удалить бронхоскопическим путем.

Рисунок 2 Дыхательный внутрибронхиальный клапан, состоящий из нитинолового каркаса, состоящего из якорей, распорок и полиуретановой мембраны.

Показания для использования IBV Spiration включают БАЛА после лобэктомии, сегментэктомии или LVRS. Утечка воздуха, имеющаяся на 7-й день после операции, если она не присутствует только во время форсированного выдоха или кашля, является показанием для установки IBV.Кроме того, утечка воздуха на 5-й день может считаться подходящей для лечения, если она является постоянной, присутствует во время нормальной фазы вдоха или вдоха или присутствует при нормальном выдохе и сопровождается подкожной эмфиземой или респираторным нарушением. Хотя эти показания для использования ИБК определены в HDE FDA, большое количество ИБК Spiration используется для использования не по назначению, например, APF и BPF, после пневмоторакса, легочных инфекций, травм и злокачественных новообразований.

Несмотря на четкие показания к установке Spiration IBV для PAL, присутствующих в течение 5-7 дней после операции, большой процент клапанов устанавливается после нескольких недель после PAL.Хотя стоимость установки клапана может быть фактором этой задержки, наблюдение за ежедневным прогрессивным улучшением PAL, даже минимальным, без вмешательства является основной причиной задержки установки клапанов. Убежденность врача в том, что PAL разрешится сам по себе, несмотря на многие недели наблюдения, может задержать установку клапана и привести к длительной госпитализации с повышенными расходами на медицинское обслуживание. Более глубокое знакомство с устройствами наряду с осознанием показаний принесет пользу пациентам, страдающим от PAL.


Техника установки Spiration IBV

Установка Spiration IBV включает в себя многоэтапный процесс, направленный на выявление и закупорку сегментарных дыхательных путей, содержащих APF или BPF. Эти шаги включают использование баллона, закрывающего дыхательные пути, баллона для определения размера и специального катетера срабатывания клапана. Расчетный подход к размещению позволяет эффективно идентифицировать поврежденные сегменты легких и успешно раскрывать клапаны.

Выбор и подготовка пациентов важны для точной локализации утечки воздуха и размещения ИБК.У пациента должна быть функционирующая плевральная дренажная трубка в пораженной плевральной полости с применением аспирации через стенку. Из-за продолжительности процедуры и обеспечения замкнутого контура воздушного потока в грудной клетке рекомендуется использование общей анестезии и эндотрахеальной интубации. Пациенты должны быть в состоянии переносить вентиляцию с положительным давлением и иметь адекватный легочный резерв, чтобы выдерживать потерю объема легких из-за индуцированного ателектаза после установки клапана.

Методическая окклюзия дыхательных путей — это начальный этап установки IBV.Локализация проксимального отдела дыхательных путей, ведущих к пораженному сегменту, является наиболее трудоемкой частью установки клапана. Сегментарные дыхательные пути, потенциально ведущие к свищевым сегментам легкого, закупориваются с помощью калибровочного баллона (или баллона тумана) от наиболее проксимальных до наиболее дистальных дыхательных путей (, рис. 3, ). После окклюзии дыхательных путей необходимо визуализировать камеру утечки, содержащуюся в системе забора плевральной дренажной трубки, чтобы обнаружить любое уменьшение пузырей. Уменьшение пузырей в камере утечки означает уменьшение потока воздуха через свищ и правильную идентификацию пораженного сегмента.После окклюзии дыхательных путей следует соблюдать четыре-пять дыхательных циклов, чтобы вымыть весь остаточный воздух из легких или плевральной полости. Уменьшение размера утечки может указывать на то, что оператор следует правильным путем к задействованному сегменту, в то время как увеличение утечки воздуха может означать перераспределение большего количества воздуха из нормального сегмента в сегмент, содержащий дефект.

Рис. 3 Баллонная окклюзия сегментарного бронха с использованием калибровочного баллона.

После выявления проблемного сегментарного дыхательного пути предварительно откалиброванный калибровочный баллон используется для определения подходящего диаметра клапана для окклюзии. После того, как баллон надувается и входит в круговой контакт со всеми частями стенки дыхательных путей, баллон следует осторожно выдвигать и извлекать, чтобы обеспечить правильный размер. Объем, необходимый для достижения кругового контакта, следует использовать для определения размера клапана, который будет использоваться.

Фактическое размещение Spiration IBV требует специального катетера развертывания.После точного определения размера дыхательного пути клапан выбранного диаметра загружается в катетер развертывания. Катетер для развертывания затем вводится через рабочий канал бронхоскопа до тех пор, пока он не станет видимым в дыхательных путях. Перед установкой клапана оператор должен «закрыть зазор» между стержнем для извлечения и стабилизирующей проволокой, чтобы повысить точность развертывания и предотвратить перекручивание катетера (, рис. 4, ). Катетер для развертывания затем продвигается в желаемый дыхательный путь и располагается у самой проксимальной кромки сегмента (, рис. 5, ).Во время максимального вдоха следует сжимать ручку ретрактора с постоянным давлением для раскрытия IBV в течение 1-2 секунд. После успешного развертывания и окклюзии дыхательных путей следует таким же образом протестировать другие сегменты, чтобы оценить необходимость установки дополнительного клапана. Цель процедуры — добиться значительного уменьшения степени утечки воздуха или разрешения проблемы. Разрешение утечки воздуха обычно наблюдается в среднем через 4,5 дня (3).

Рисунок 4 «Закрытие зазора» между съемным стержнем и стабилизирующим стержнем.

Рисунок 5 Изображения спирации внутрибронхиальных клапанов сегментарных бронхов.

После успешного разрешения PAL посредством размещения Spiration IBV необходимо достаточное время для заживления тканей. У большинства пациентов этот период составляет примерно 6 недель. Удаление клапана должно производиться бронхоскопически с помощью гибких бронхоскопических щипцов. Вал стержня для извлечения, расположенный на клапане, можно захватить с помощью гибких щипцов и вывести через эндотрахеальную трубку.После удаления всех клапанов необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы подтвердить, что пневмоторакс не рецидивирует.


Клиническая литература, поддерживающая использование инфекционных вирусов Spiration IBV для приятелей

Литература, поддерживающая использование однонаправленных клапанов дыхательных путей для бронхоскопического лечения БАЛА, основана в первую очередь на описаниях клинических случаев. В первоначальных отчетах о случаях, описывающих использование однонаправленных клапанов дыхательных путей у животных и людей, использовался Zephyr EBV. Первые исследования на животных включали хирургически индуцированные APFs с получением PAL у шести овец (7).ВЭБ Zephyr были введены бронхоскопически в преднамеренно поврежденные сегментарные дыхательные пути с немедленным устранением утечки воздуха. Повторная бронхоскопия через 1 и 4 недели не показала изменений в расположении устройства. В ряде испытаний было показано использование клапанов Zephyr EBV на людях (8-11). Примечательно, что Travaline et al. показал использование Zephyr EBV для лечения БАС в многоцентровом исследовании, в котором приняли участие 40 пациентов из 17 международных центров (12). Этиология БАЛА: рецидивирующий спонтанный пневмоторакс у 21 пациента, послеоперационные осложнения у 7 пациентов, ятрогенный у 6 пациентов, первый пневмоторакс у 4 пациентов и бронхоскопический LVRS у 1 пациента.После бронхоскопической установки ВЭБ у 19 пациентов наблюдалось полное исчезновение БАС, у 18 пациентов наблюдалось снижение БАЛА, у 2 не было изменений и у 1 не было зарегистрированного результата. Разрешение утечки воздуха измеряли по времени до удаления плевральной дренажной трубки после установки EBV. Среднее время до удаления плевральной дренажной трубки составило 21 день [в среднем 7,5 дней; межквартильный размах (IQR), от 3 до 29 дней] со средним временем до выписки из больницы 19 дней (медиана 11 дней; IQR от 4 до 27 дней).

В то время как ранние испытания, посвященные использованию однонаправленных клапанов для лечения PAL, включали EBV Zephyr, одобрение FDA было предоставлено только для использования Spiration IBV в рамках HDE на основе данных из U.С. Исследование IDE. Наиболее известная серия случаев, изучающих пользу Spiration IBV при БЛА, включала семь пациентов, выполненных Gillespie et al. (3). Семь пациентов, страдающих сложными альвеолярными свищами, пролечили в течение 15 месяцев с помощью 8 процедур установки клапана. У всех пациентов наблюдалось улучшение показателей БАС. Средняя продолжительность утечки воздуха до вмешательства составляла 4 недели. После установки Spiration IBV средняя продолжительность утечки воздуха составила всего 1 день при средней продолжительности 4.5 дней. Выписка в течение 2–3 дней после процедуры произошла у 57% пациентов. Среднее количество установленных клапанов составляло 3,5, и все клапаны были успешно удалены через 6 недель. Никаких процедурных осложнений или осложнений, связанных с клапанами, не наблюдалось.

Несколько дополнительных серий случаев подчеркивают безопасность и эффективность Spiration IBV (13,14). Использование IBV Spiration было описано Mahajan et al. для лечения трех пациентов с респираторной недостаточностью, вторичной по отношению к PAL (15).В этой серии случаев описывалось снижение потребности в значительной поддержке аппарата искусственной вентиляции легких и повышенная потребность в кислороде у пациентов в отделении интенсивной терапии с тяжелыми формами БАС. Кроме того, IBV Spiration использовались в APFs после легочных инфекций, таких как pneumocystis jiroveci (16). Основываясь на конструкции Spiration IBV, которая обеспечивает проксимальный дренаж секрета, эти клапаны теоретически могут быть использованы также при гнойных легочных инфекциях, осложненных PAL. Мы предпочитаем отложить установку IBV до тех пор, пока не будет наблюдаться клиническое улучшение после проведения зондовой торакостомии и терапии антибиотиками.

Несмотря на то, что серии случаев являются основным источником литературы, поддерживающей использование Spiration IBV, не было опубликовано рандомизированных исследований, показывающих эффективность. Клапаны против стандартной терапии (VAST) — это многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, направленное на оценку использования Spiration IBVs в лечении БАСов по сравнению со стандартной терапией. Это исследование надеется предоставить столь необходимые данные, чтобы помочь определить роль клапанов Spiration в APF и BPF.


Выводы

Однонаправленные клапаны воздуховодов успешно интегрируются в алгоритм лечения БАС.Показания для размещения Spiration IBV были четко определены в HDE, но регулярно размещаются не по назначению. Методы размещения остаются удобными для оператора и пациента и позволяют относительно легко выполнять процедуру. В то время как текущий объем доступной литературы, обосновывающей использование однонаправленных клапанов, ограничен сериями случаев, текущие многоцентровые рандомизированные исследования должны предоставить дополнительные рекомендации относительно отбора пациентов и эффективности лечения.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов : Авторы не заявляют о конфликте интересов.


Список литературы

  1. Liberman M, Muzikansky A, Wright CD, et al. Частота и факторы риска стойкой утечки воздуха после обширной резекции легкого и применения химического плевродеза. Ann Thorac Surg 2010; 89: 891-7. [Crossref] [PubMed]
  2. DeCamp MM, Blackstone EH, Naunheim KS и др. Пациенты и хирургические факторы, влияющие на утечку воздуха после операции по уменьшению объема легких: уроки, извлеченные из национального исследования по лечению эмфиземы.Энн Торак Сург 2006; 82: 197-206. [Crossref] [PubMed]
  3. Gillespie CT, Sterman DH, Cerfolio RJ, et al. Лечение эндобронхиального клапана при длительной утечке воздуха из легкого: серия случаев. Ann Thorac Surg 2011; 91: 270-3. [Crossref] [PubMed]
  4. Фишман А., Мартинес Ф., Наунхейм К. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее операцию по уменьшению объема легких с медикаментозной терапией тяжелой эмфиземы. N Engl J Med 2003; 348: 2059-73. [Crossref] [PubMed]
  5. Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al.Рандомизированное исследование эндобронхиальных клапанов при запущенной эмфиземе. N Engl J Med 2010; 363: 1233-44. [Crossref] [PubMed]
  6. Sterman DH, Mehta AC, Wood DE, et al. Многоцентровое пилотное исследование бронхиального клапана для лечения тяжелой эмфиземы. Дыхание 2010; 79: 222-33. [Crossref] [PubMed]
  7. Fann JI, Berry GJ, Burdon TA. Применение эндобронхиального клапанного аппарата для устранения утечки воздуха. Респир Мед 2006; 100: 1402-6. [Crossref] [PubMed]
  8. Mitchell KM, Boley TM, Hazelrigg SR., и другие. Эндобронхиальные клапаны для лечения бронхоплевральных свищей. Энн Торак Сург 2006; 81: 1129-31. [Crossref] [PubMed]
  9. Ferguson JS, Sprenger K, Van Natta T. Закрытие бронхоплевральной фистулы с использованием бронхоскопической установки эндобронхиального клапана, предназначенного для лечения эмфиземы. Сундук 2006; 129: 479-81. [Crossref] [PubMed]
  10. Anile M, Venuta F, De Giacomo T, et al. Лечение стойкой утечки воздуха с помощью эндобронхиальных односторонних клапанов. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 711-2.[Crossref] [PubMed]
  11. Феллер-Копман Д., Бечара Р., Гарланд Р. и др. Использование съемного эндобронхиального клапана для лечения бронхоплевральной фистулы. Сундук 2006; 130: 273-5. [Crossref] [PubMed]
  12. Travaline JM, McKenna RJ Jr, De Giacomo T, et al. Лечение стойкой утечки воздуха в легких с помощью эндобронхиальных клапанов. Сундук 2009; 136: 355-60. [Crossref] [PubMed]
  13. Эль-Самид Й, Ванесс А., Аль-Шамси И. и др. Эндобронхиальные клапаны в лечении бронхоплевральных и альвеоло-плевральных свищей.Легкое 2012; 190: 347-51. [Crossref] [PubMed]
  14. Рид М.Ф., Гилберт С.Р., Тейлор М.Д. и др. Эндобронхиальные клапаны для устранения утечек воздуха. Ann Thorac Surg 2015; 100: 1181-6. [Crossref] [PubMed]
  15. Махаджан А.К., Верхоф П., Патель С.Б. и др. Интрабронхиальные клапаны: серия случаев, описывающих минимально инвазивный подход к бронхоплевральным свищам у пациентов отделения интенсивной терапии. J Bronchology Interv Pulmonol 2012; 19: 137-41. [Crossref] [PubMed]
  16. Vicencio AG, Tozzi M, Thompson C и др.Интрабронхиальные клапаны для лечения альвеолярно-плевральной фистулы у пациента с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii. J Bronchology Interv Pulmonol 2014; 21: 346-9. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Mahajan AK, Khandhar SJ. Бронхоскопические клапаны при длительной утечке воздуха: современное состояние и техника. J Thorac Dis 2017; 9 (Приложение 2): S110-S115. DOI: 10.21037 / jtd.2016.12.63

Можем ли мы оправдать стоимость?

Справочная информация. Продолжительная утечка воздуха определяется как продолжающаяся утечка воздуха более 5 дней.Лечение интрабронхиального клапана (IBV) одобрено для лечения утечек воздуха. Цель. Чтобы проанализировать наш опыт работы с IBV и оценить его рентабельность. Методы. Ретроспективный анализ IBV с июня 2013 года по октябрь 2014 года. Мы проанализировали прямые затраты на основе больничных и операционных расходов. Для анализа мы использовали средние затраты в долларах США, а не данные отдельных пациентов. результатов. Мы пролечили 13 пациентов (9 M / 4 F), средний возраст 60 лет (от 38 до 90).Среднее время от постановки диагноза до постановки IBV составило 9,8 дней, время от постановки IBV до удаления плевральной дренажной трубки — 3 дня, а время от постановки IBV до выписки из больницы — 4 дня. Средние расходы на проживание и питание составляли 14 605 долларов США, включая все уровни ухода. Стоимость IBV составляет 2750 долларов США за клапан. Среднее количество используемых клапанов составляло 4. Общая стоимость процедуры, клапанов и пребывания в больнице до выписки составила 13 900 долларов. Заключение. По нашему ограниченному опыту, использование IBV для лечения длительных утечек воздуха безопасно и кажется рентабельным.Чисто с финансовой точки зрения стоимость кажется оправданной для любой утечки воздуха, которая, согласно прогнозам, продлится более 8 дней.

1. Введение

Как минимально инвазивные хирургические подходы, так и бронхоскопическая терапия для лечения длительных утечек воздуха вновь вызвали интерес со стороны медицинского и хирургического сообщества.

Утечки воздуха, как альвеолоплевральные (APF) (паренхима легкого к плевре), так и бронхоплевральные (BPF) (бронхоплевральные) свищи могут возникнуть после хирургической резекции легкого, такой как клин-биопсия, сегментэктомия или лобэктомия, а также ятрогенно или спонтанно у пациентов с основным заболеванием легких.Частота послеоперационной утечки воздуха составляет от 28% до 60% сразу после операции, от 26% до 48% на 1-й день после операции, от 22% до 24% на 2-й день и 8% на 4-й день [1–3].

Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно наблюдается у людей в возрасте от 20 до 30 лет с частотой 7,4–18 случаев на 100 000 в год для мужчин и 1,2–6 случаев на 100 000 в год для женщин, в то время как вторичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) имеет место. у пациентов в возрасте 60–65 лет с частотой 6,3 случая на 100 000 в год для мужчин и 2.0 случаев на 100 000 в год для женщин [4, 5].

Сообщается, что частота ятрогенного пневмоторакса составляет 1,36% у госпитализированных пациентов из-за инвазивных процедур или вентиляции с положительным давлением [6].

Большинство экспертов считают утечку воздуха продолжительной, если она сохраняется более 5 дней после постановки диагноза. Варианты лечения длительной утечки воздуха включают неинвазивные и инвазивные методы. Неинвазивные подходы основаны на длительном дренировании плевральной дренажной трубки либо с помощью водяного затвора, либо системы клапанов Геймлиха, либо в сочетании со стратегиями искусственной вентиляции легких для установления приемлемой вентиляции с одновременным уменьшением потока через альвеоло- или бронхоплевральную фистулу [7].

Варианты инвазивной терапии включают плевродез либо хирургический, либо у постели больного через постоянную грудную трубку, закапывание суспензии талька или доксициклина, механический плевродез ссадиной плевры, наложение фибринового герметика, сшивание или наложение скобок на культи бронха, укрепление мышц, плевры, сальника , или лоскут перикардиальной жировой подушечки до культи бронха, а у некоторых пациентов — завершение хирургической лобэктомии. В последние годы бронхоскопическое лечение сложных альвеолоплевральных [7–9] и бронхоплевральных свищей [10, 11] с клапанами IBV было опубликовано в виде небольших серий клинических случаев или в обзорных статьях.

Система IBV (Спиратион, Редмонд, Вашингтон, США) была одобрена в рамках программы по освобождению от гуманитарных устройств (HDE) для длительных утечек воздуха после сегментэктомии, лобэктомии и операции по уменьшению объема легких 24 октября 2008 года.

Мы описываем наш опыт работы с клапанной системой IBV у пациентов с длительной утечкой воздуха и проведение оценки стоимости, чтобы лучше понять и обосновать ее истинную стоимость при использовании у отдельных пациентов в среде с разумными затратами.

2. Пациенты и методы
2.1. Отбор пациентов

С июня 2013 г. по октябрь 2014 г. 13 пациентов с длительной альвеолоплевральной утечкой воздуха прошли курс лечения клапана ИБК в нашем учреждении. Сотрудник нашего многопрофильного комплексного центра дыхательных путей осмотрел всех пациентов, и решение о лечении клапана было принято совместно после рассмотрения инвазивных и неинвазивных вариантов. В исследование были включены все пациенты, у которых наблюдались длительные утечки воздуха в течение определенного периода времени, независимо от этиологии, а не только пациенты, у которых техника баллонной окклюзии была успешной во время процедуры.Всем пациентам была проведена трубочная торакостомия на момент выявления утечки воздуха / пневмоторакса.

2.2. Бронхиальный клапан и процедура

Система Spiration IBV представляет собой саморасширяющееся устройство в форме зонтика с никель-титановой (нитиноловой) рамкой. Клапан прикреплен к дыхательному пути с помощью 5 дистальных якорей, а 6 проксимальных распорок удерживают мембрану, прилегающую к стенке дыхательного пути (рис. 1). Этот однонаправленный клапан блокирует поступление воздуха дистальнее клапана, позволяя секрету и воздуху выходить вокруг мембраны проксимально в центральные дыхательные пути.Центральный стержень облегчает захват щипцами для удаления при необходимости, а иногда и для изменения положения.

Всем пациентам бронхоскопия была выполнена через эндобронхиальную трубку под общим наркозом. Мы использовали все доступные в настоящее время размеры клапанов, 5, 6 и 7 мм, без сжатия. Первый шаг включал тщательную визуальную оценку дыхательных путей. Затем, используя стандартные окклюзионные катетеры Фогарти (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния), мы систематически выполняем сегментарную изоляцию до тех пор, пока не будет определено точное место утечки воздуха.Мы начинаем с выделения главных бронхов, затем долевых бронхов и, наконец, сегментарных дыхательных путей. Устойчивая Вальсальва до давления 40 см H 2 O выполняется во время маневров изоляции, чтобы доказать отсутствие утечки воздуха с изоляцией баллона. После локализации калиброванный баллонный катетер используется для определения размера дыхательных путей с использованием стандартизированной визуальной оценки (B5-2C, Olympus America, Center Valley, PA). Затем клапаны открываются через катетер, в котором клапан сжимается внутри и может проходить через гибкий бронхоскоп с a ≥2.Канал 6 мм (Олимп Т-190).

2.3. Анализ затрат

Мы сравнили стоимость, связанную со средней продолжительностью пребывания в больнице в днях для нашей когорты, на основе уровня обслуживания во время их пребывания (палата и питание на этаже, промежуточный уход или уровень интенсивной терапии) и умноженные на стоимость для каждого отдельного уровня. обслуживания. Затем мы сравнили эту сумму с затратами, связанными с имплантацией IBV. Информация о каждом пациенте до и после установки IBV использовалась для прямого сравнения затрат.

Во время анализа были исключены расходы, кроме расходов на проживание и питание, операционную и анестезию, включая расходы, связанные с уходом за пациентом, такие как визуализационные исследования (рентгенограмма и компьютерная томография), заказанные лабораторные исследования, расходы на лекарства и посещения палаты, включая физиотерапия и трудотерапия. Трудно стандартизировать анализ затрат в такой неоднородной совокупности, поэтому есть основания для исключения других сомнительных данных.

2.4. Последующее наблюдение

Всем пациентам делали рентген грудной клетки (РРГ) после процедуры, а затем ежедневный рентгенографический снимок для контроля трубок грудной клетки до выписки.

3. Результаты
3.1. Демографические данные и характеристики пациентов

13 пациентов лечились от ИБК по поводу длительной утечки воздуха. Характеристики и демографические данные пациентов показаны в таблице 1.

9072 1 1, 2 9 0721 SSP, COPD

Пациенты Возраст / пол Причина процедуры Тип Основное заболевание легких Обработанная доля (и) Продолжительность утечки до IBV Клапаны установлены () Утечка воздуха устранена / удаление плевральной дренажной трубки (дни)

1 48 / M Утечка воздуха APF SSP, остеосаркома LUL, Lingula 88 6 9, 11
2 60 / M Утечка воздуха APF SSP, COPD RUL 6 4 7, 7 9
3 51 / F Утечка воздуха APF ХОБЛ, ятрогенная RUL 11 3
4 79 / M Утечка воздуха APF После клина LUL 9 4 3, 5
5 63 / M Утечка воздуха APF SSP, COPD RUL 15 3 1, 2
6 75 / M Утечка воздуха APF SSP, 907arcomaLL 2 5 35, 45
7 81 / M Утечка воздуха APF ХОБЛ, ятрогенная LUL 8 5 1, 2
8 38 / F Утечка воздуха APF SSP, панкреатический CA RLL 8 4 2, 3
9 48 / M Утечка воздуха АПФ LUL 10 6 6, 7
10 51 / F Утечка воздуха APF COP, ятрогенный RML 9 2 1, 2
11 56 / M Утечка воздуха APF После лобэктомии Lingula 10 2 2, 3
12 90 / F Утечка воздуха APF ХОБЛ, ятрогенная LUL 7 4 2, 3
13 65 / M Утечка воздуха APF SSP, COPUL 11 4 2, 3

SSP: вторичный спонтанный пневмоторакс.
КС: криптогенная организующая пневмония.
АПФ: альвеолоплевральный свищ.
БПФ: бронхоплевральный свищ.

Все 13 пациентов имели альвеолоплевральные свищи и прошли лечение со 100% успешным лечением и удалением дренажных трубок независимо от первопричины утечки воздуха.

В этой когорте у 4 пациентов был ятрогенный пневмоторакс с длительной утечкой воздуха на фоне биопсии легких под КТ (случаи 3, 7 и 10) и установки кардиостимулятора (случай 12), а у 7 пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс на фоне ХОБЛ ( 2, 5, 9 и 13) или при наличии метастатического рака легких (случаи 1, 6 и 8).У остальных 2 пациентов послеоперационная утечка воздуха возникла в результате клиновидной резекции легкого (случай 4) и торакоскопической лобэктомии (случай 11).

У трех уникальных пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс в результате легочного метастатического поражения ангиосаркомы, рака поджелудочной железы или остеосаркомы. Время устранения утечки воздуха и, в конечном итоге, удаления плевральной дренажной трубки у них было значительно выше, чем в остальной когорте. Дни (медиана) для устранения утечки воздуха и прекращения использования плевральной дренажной трубки составляли 9 и 11 дней по сравнению с 2 и 3 днями, соответственно.

Интрабронхиальные клапаны не удаляли у пациентов с метастатическим раком легкого, у которых ожидаемая выживаемость составляла менее 6 месяцев. Все остальные пациенты были осмотрены через 4–6 недель для удаления бронхоскопического клапана.

Не было осложнений, связанных с клапаном, во время процедур установки, последующего наблюдения или удаления. На момент снятия все клапаны были целыми, без каких-либо повреждений, деформаций или отсутствующих деталей.

Среднее время пребывания в больнице при уходе на полу составляло 8 дней, промежуточном уходе 9.4 дня, а пребывание в реанимации — 1,4 дня.

Прямые затраты, связанные с проживанием в комнате и питанием для уровня ухода, предоставляемого в нашем учреждении, составляют 575,34 доллара США за уход на полу, 891,531 доллара за промежуточный уход и 1142,33 доллара за уход в отделении интенсивной терапии.

Общая стоимость госпитализации (проживание и питание) для среднего пациента в нашей когорте составила 14 605,22 доллара, из которых в среднем 12 303 доллара (85%) были потрачены до имплантации IBV.

Стоимость клапана IBV составляет 2750 долларов США за клапан. Среднее количество используемых клапанов на одного пациента составляло 4 при средней стоимости 11000 долларов плюс операционная и времени анестезии 599 долларов в течение первых 30 минут с увеличением на 558 долларов за каждые дополнительные 15 минут времени процедуры, в общей сложности 11599 долларов.Средняя продолжительность процедуры — менее 30 минут. Если добавить стоимость IBV и время процедуры к 4 дням до выписки, то средняя общая стоимость с момента размещения IBV до выписки составила 13 900 долларов США.

4. Обсуждение

Пациенты с продолжительной утечкой воздуха, независимо от причины, по-прежнему являются проблемой для лечения. Был проанализирован наш 16-месячный опыт использования системы Spiration® IBV при лечении 13 пациентов с длительными утечками воздуха различной этиологии (состояние после резекции легкого, вторичный спонтанный пневмоторакс и ятрогенный пневмоторакс).

Эндобронхиальные и внутрибронхиальные клапаны (EBV и IBV) основаны на том факте, что однонаправленный клапан предотвращает попадание воздуха во время вдоха, обеспечивая при этом поток воздуха на выдохе и дренаж секрета [1, 2, 4–6]. На момент публикации этой публикации EBV одобрены для использования только в Европе под названием Zephyr® производства Pulmonx.

Ранее сообщалось о закрытии ППФ с помощью эндобронхиального клапана при альвеолоплевральных свищах [7–9].

На сегодняшний день опубликованы только серии случаев лечения длительной утечки воздуха с использованием IBV или EBV.Во-первых, Фирлингер и др. сообщили о серии из 16 пациентов с длительной утечкой воздуха, у которых грудные трубки оставались на месте не менее 7 дней, которым была проведена установка клапана после окклюзии баллона. Источник утечки воздуха был эндоскопически идентифицирован у 13 пациентов (81%), и 3 из них не ответили на установку клапана из-за постоянной утечки воздуха, что потребовало других вмешательств в дальнейшем. Все не ответившие на лечение и 7 из 10 респондентов получали лечение с помощью клапана IBV, в то время как другие получали клапан EBV [12].

Прочие серии Гиллеспи и др.показали улучшение утечки воздуха у 7 пациентов при использовании ИБК со средней продолжительностью утечки воздуха 4 недели до и 1 день после лечения и в среднем 4,5 дня [8].

Cordovilla et al. имплантированные клапаны методом гибкой бронхоскопии у 8 пациентов; в среднем использовалось 2 клапана (1–4), а средняя продолжительность утечки воздуха до установки составляла 15,5 дней. Достигнутое полное устранение утечки воздуха у 75% пациентов достигается при средней продолжительности дренирования после установки клапанов 13 дней и среднем времени до удаления клапана 52.5 дней [13].

Серия Dooms et al. рассмотрели использование IBV для лечения утечки воздуха после анатомической резекции легких (APF). В их число вошли 10 пациентов из 277 анатомических резекций за 16-месячный период. Они увидели разрешение утечки воздуха в среднем за 2 дня и удаление плевральной дренажной трубки через 4 дня [9].

Очевидно, что наша когорта состоит из очень разнородной группы, и это затрудняет однозначные выводы. Он действительно представляет собой один из крупнейших на сегодняшний день опытов с ИБК и впервые рассматривает затраты на ИБК, что будет ценной информацией как для практикующих врачей, так и для администраторов [14].

Пациенты со вторичным спонтанным пневмотораксом, вызванным метастатическим раком, испытали более длительную утечку воздуха после установки клапана, в среднем 9 дней по сравнению с 2 днями у других пациентов с ятрогенным пневмотораксом и вторичным спонтанным пневмотораксом при наличии ХОБЛ или после резекции легкого. Хотя у нас нет доказанной причины для этого, у этих пациентов были множественные диффузные метастатические поражения легких с частичным ответом на химиотерапию, что привело к некрозу опухоли и альвеолоплевральным свищам.IBV был выбран, поскольку пациенты не прошли все другие методы лечения (химический и / или хирургический плевродез или пластырь с кровью до установки клапана), и в рамках нашей многопрофильной программы дыхательных путей было решено использовать их с заботой о сострадании. Мы попытались вылечить наиболее заметное поражение, видимое на компьютерной томографии, но могли быть и другие поражения, способствующие утечке воздуха, несмотря на выполнение маневров по окклюзии баллона.

Мы выполнили окклюзию с помощью баллонного теста, чтобы определить место утечки воздуха у пациентов со вторичным спонтанным пневмотораксом, но у пациентов с известным локализацией на основании результатов компьютерной томографии или послеоперационного вскрытия клапаны открывались без необходимости проведения окклюзии с помощью баллонного теста; это объясняет, почему наше среднее время процедуры составляет менее 30 минут, а развертывание IBV в известном месте занимает менее 10 минут.Среднее количество используемых клапанов составляло 4 на пациента (от 2 до 6 клапанов для каждого пациента) в зависимости от обрабатываемой доли (долей). Важно отметить, что многие из опубликованных серий относятся к эндобронхиальным клапанам (EBV, Zephyr, производимые Pulmonx), которые в настоящее время одобрены для использования только в Европе, а не в США. Эти клапаны могут вмещать до 8,5 мм воздуховода. В США FDA одобрило внутрибронхиальные клапаны (IBV, Spiration, производимые Olympus), которые бывают только размером 5 мм, 6 мм и 7 мм; поэтому во многих случаях мы могли бы использовать клапан большего размера, чтобы закрыть более проксимальный сегмент, но для того, чтобы обеспечить полную окклюзию, мы решили уменьшить размер и разместить клапаны в подсегментах.Это означает, что прямое сравнение количества клапанов, установленных между EBV и IBV, не является объективным.

Мы не обнаружили каких-либо процедурных осложнений или осложнений, связанных с клапанами. Мы решили оставить клапаны у 3-х онкологических больных и 1-го пациента с ХОБЛ, ожидаемая выживаемость которых из-за их болезней прогнозировалась на уровне 6 месяцев или меньше.

Насколько нам известно, ни один из наших пациентов не был повторно госпитализирован с рецидивирующим пневмотораксом или проблемой плевральной полости.

Несмотря на наш успех в лечении длительных утечек воздуха с помощью IBV, мы признаем некоторые ограничения в нашем исследовании.Во-первых, это небольшая группа разнообразных пациентов; у нас нет настоящей контрольной группы, и наш анализ затрат является несколько грубым в том смысле, что многие из периферийных затрат были исключены, и мы использовали медианы из очень разнородной группы для сравнения затрат.

Все пациенты, кроме одного, имели длительную утечку воздуха (от 6 до 88 дней) до лечения ИБК. Мы решили установить клапаны пораньше, на второй день утечки воздуха у одного пациента с метастатической ангиосаркомой в легкое, основываясь на нашем предыдущем опыте с другими пациентами с метастатическим раком, и снова в качестве крайней меры при проявлении заботливости.Некоторые из наших пациентов были переведены из других лечебных учреждений после многих дней неразрешенной утечки воздуха, и, пока мы находились в нашем учреждении, мы не были уведомлены о случаях некоторых пациентов до тех пор, пока не прошло много дней.

Трудно рекомендовать разработку руководств по лечению ИБК на основе нашего опыта. Исходя исключительно из стоимости, только стоимость имплантации IBV и послеоперационного ухода сопоставима со стоимостью госпитализированного пациента через 8 дней с нерешенной утечкой воздуха.Очевидно, что у нас нет прогностической оценки, чтобы предсказать, у какого пациента будет утечка воздуха, которая продлится до 8-го дня, и на самом деле многие утечки воздуха спонтанно проходят до этого. Клинический опыт, четкое суждение об этиологии утечки воздуха, характеристиках лежащей в основе паренхимы легких и статусе питания пациента необходимы для такого определения. В настоящее время мы используем традиционные аналоговые дренажные системы грудной клетки, подключенные к плевральной дренажной трубке для измерения пузырьков в камере, чтобы определить утечку воздуха, но, возможно, цифровая плевральная дренажная система может помочь лучше понять утечки воздуха и помочь решить, каким пациентам будет выполнена имплантация IBV. больше смысла, как описано Dooms et al.[9]. Мы не оценивали серьезность утечки воздуха на основе аналоговой системы.

Мы не можем игнорировать то, что существуют другие альтернативы для лечения утечки воздуха, такие как плевральные палатки, механический или химический плевродез или выписка пациента из дома с односторонним клапаном Геймлиха, а затем удаление трубки, когда утечка воздуха утихла в клинике, обычно 1– 3 недели спустя. Затраты, связанные со всеми другими стратегиями, не анализировались и не сравнивались для проведения более надежного исследования экономической эффективности. На основании наших данных оказывается, что стоимость меньше, когда IBV используются своевременно у правильно отобранных пациентов.Мы также не останавливались на потенциальных осложнениях от этих других методов, некоторые из которых были зарегистрированы со смертельным исходом. В это исследование также не включены все непрямые сопутствующие и потенциальные затраты, связанные с наличием постоянной плевральной дренажной трубки в течение более длительного времени, включая посещения клиники, визуализационные исследования при приеме противомикробных препаратов и часто игнорируемое негативное влияние на качество жизни, более раннее возвращение к активности. (работа / учеба), количество потерянных рабочих дней, возможность заражения (эмпиема) и общая удовлетворенность пациента, которые часто трудно измерить и количественно оценить.

Учитывая, что наш успех составляет 100% как с точки зрения точности развертывания, так и с точки зрения прекращения утечки воздуха, наряду с очень безопасным профилем, можно предположить, что лечение внутрибронхиального клапана может быть рассмотрено у пациентов с длительными утечками воздуха, что, возможно, позволит им выписаться. домой раньше без плевральной дренажной трубки, сводя к минимуму потенциальные риски заражения за счет длительного дренирования плевральной дренажной трубки и повышая удовлетворенность пациентов, по крайней мере, на основании личных отчетов нашей когорты по сравнению с пациентами, которых мы раньше отправляли домой на клапанах Геймлиха.У тщательно отобранных пациентов также будет финансовая выгода, так как это может минимизировать прямые больничные расходы и исключить риск других потенциальных осложнений, которые могут возникнуть во время госпитализации, обеспечивая более быстрое возвращение к деятельности и работе, сокращая количество потерянных рабочих дней.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить идеальное время установки клапана и идеального пациента, у которого его можно использовать, чтобы избежать длительных утечек воздуха и минимизировать расходы. В идеале прогнозная оценка утечки воздуха может помочь решить, кому и когда имплантировать клапаны.Эти исследования должны помочь нам не только понять влияние ИБК на удовлетворенность пациентов и качество жизни, но и прояснить, действительно ли эта стратегия рентабельна и оправдана.

5. Заключение

Внутрибронхиальная клапанная система — очень безопасный и эффективный метод лечения пациентов с длительной утечкой воздуха практически любой этиологии. Мы столкнулись с ранней выпиской из больницы после имплантации, что позволило быстро выздороветь пациентам, сведя к минимуму потенциальные риски инфицирования, хорошо известные для пациентов с хронической постоянной микротрубкой.Мы обнаружили, что стоимость IBV может быть оправдана для отдельных пациентов, особенно если она используется раньше, когда можно избежать затрат на более длительное пребывание в больнице. Прямое сравнение затрат с другими видами лечения необходимо для лучшего понимания экономической эффективности по сравнению с другими альтернативами. Дальнейшие исследования проводятся для понимания роли терапии ИБК и того, как правильно выбрать правильную популяцию пациентов, которым может быть полезно ее использование.

Конкурирующие интересы

Доктор Динсер заключил договор о консультанте со Спиратион, Редмонд, Вашингтон, и провел образовательные демонстрации на международных встречах в 2014 и 2015 годах.Ни у кого из других авторов нет конфликта интересов.

Вклад авторов

Эйтан Подгаец отвечал за (i) разработку исследования, (ii) сбор, анализ и интерпретацию данных, (iii) написание отчета и (iv) принятие решения о представлении статьи для публикация. Рафаэль С. Андраде внес вклад в (i) разработку исследования и (ii) принятие решения о подаче статьи для публикации. Феликс Д. Самора, Хайди Гибсон и Эрик Холл собрали, проанализировали и интерпретировали данные.Х. Эрхан Динсер (i) разработал исследование, (ii) собрал, проанализировал и интерпретировал данные, (iii) написал отчет и (iv) принял решение отправить статью для публикации.

Эндобронхиальные клапаны в лечении стойкой утечки воздуха, альтернатива хирургии

Введение

Устойчивая утечка воздуха (PAL) вызывается ненормальным сообщением между альвеолярным пространством и плевральным пространством, длящимся более 5-7 дней.1

Он возникает как осложнение до 15% торакотомий, при спонтанном пневмотораксе у женщин. пациенты с основным заболеванием легких, травмой грудной клетки, как осложнение радиочастотной абляции опухолей легких, по причинам, связанным с лечением (торакоцентез, биопсия плевры, трансторакальная аспирация) или как осложнение эмпиемы или некротической пневмонии.2 Как правило, он развивается у пациентов с хроническими заболеваниями легких и / или множественными патологиями и связан с длительным пребыванием в больнице, увеличением количества госпитализаций в отделения интенсивной терапии (ОИТ), длительным использованием дренажа плевральной полости, что приводит к повышенному риску инфицирования, большей заболеваемости. , и риск смерти, все это отражается в высоких расходах на здравоохранение.3,4

PAL традиционно лечится с помощью хирургического вмешательства, однако из-за вышеупомянутых сопутствующих заболеваний некоторые пациенты становятся неоперабельными.По этой причине в последние годы были разработаны малоинвазивные эндоскопические методы, в том числе односторонние эндобронхиальные клапаны (ВЭБ). Эти устройства обеспечивают лучшую эффективность и безопасность на сегодняшний день5.

EBV были первоначально разработаны для эндоскопического лечения потери объема при эмфиземе, а позже были внедрены для лечения PAL. Устройство работает аналогично клапану Геймлиха, предотвращая поток воздуха к легочным областям, удаленным от клапана, одновременно обеспечивая дренаж слизи и воздуха в проксимальном направлении.6,7 В некоторых случаях достигается коллапс пораженного сегмента и расширение нормального соседнего сегмента легкого8, что способствует уменьшению или разрешению дефекта утечки и последующему заживлению паренхимы легкого.9

Мы сообщаем о серии публикаций. из 8 пациентов с постоянным воздушным потоком, лечившихся с помощью эндобронхиальных клапанов, и сравните наш опыт с результатами других серий, опубликованных на сегодняшний день.

Материалы и методы Население

Проспективное исследование было проведено с участием 10 пациентов, которым в период с октября 2010 г. по ноябрь 2013 г. проводилась оценка возможности установки эндобронхиального клапана из-за постоянной утечки воздуха после консервативного лечения с помощью дренажной трубки.Пациенты, направленные для оценки, были либо непригодны для хирургического вмешательства из-за значительных сопутствующих заболеваний, либо субъекты, у которых предыдущая операция не была эффективна для контроля БАЛ.

Процедура

Установка клапана выполняется с помощью гибкой бронхоскопии, под седацией с сознанием и под местной анестезией. Первым шагом в технике размещения EBV является определение анатомического происхождения утечки воздуха, которое определяется с помощью окклюзии баллона во время гибкой бронхоскопии (рис. 1A и B).

Определение места утечки

Различные сегменты или подсегменты последовательно закупориваются баллонным катетером Фогарти, перемещаясь от проксимального к дистальному направлениям.Сначала закупоривают главный бронх, чтобы определить, прекратилась ли утечка воздуха. В этом случае закупорка бронха верхней доли сохраняется в течение 1–3 минут, пока гидрозатвор проверяется на наличие пузырей. Во время процедуры окклюзии рекомендуется подождать несколько дыхательных циклов (5 вдохов), чтобы определить влияние окклюзии на утечку воздуха. Когда бронх, ответственный за утечку, закупорен, пузырьки уменьшаются или даже исчезают.10 Если в утечке воздуха не происходит никаких изменений, следует изолировать нижнедолевой бронх, а в правом легком одновременно будет закупорена средняя доля.Когда целевая доля идентифицирована, следующим шагом будет проверка каждого отдельного сегмента. Этот систематический анализ бронхиального дерева означает, что утечку обычно можно локализовать, даже если задействовано более одного сегмента или более одной доли.11

Размещение клапана

После определения источника фистулы следующим шагом является Определите размер бронха, чтобы выбрать наиболее подходящий диаметр клапана. В продаже имеются два типа. Один, клапан IBV® (Olympus), сконструирован с рамкой из нитинола с полимерной рамкой в ​​форме зонтика; Калиброванный баллон надувается внутри бронха, чтобы определить правильный диаметр, необходимый для клапана.Другой, Zephyr® EBV (Pulmonx) (Z-EBV) — это односторонний силиконовый клапан, установленный в саморасширяющейся нитиноловой сетке; Калибровка выполняется с помощью системы калибровки крыльев разного размера для определения диаметра бронха. Обычно мы использовали клапаны IBV, за исключением одного пациента, у которого использовался клапан Z-EBV из-за отсутствия другого клапана во время процедуры.

Клапан вводится через катетер через рабочий канал бронхоскопа. Он саморасширяется при высвобождении и закрепляется в слизистой оболочке бронхов (рис.2А и Б).

Уровень анестезии и показатели жизненно важных функций тщательно контролируются на протяжении всей процедуры, и после завершения установки клапана делается рентгеновский снимок (рис. 3C и D) или компьютерная томография, если необходимо, чтобы исключить осложнения и подтвердить повторное поражение легких. -расширение и правильное крепление.

Процедура считается успешной, если утечка воздуха полностью устранена и грудная трубка может быть удалена.

Удаление клапана

Когда эпизод PAL разрешился и грудная трубка была удалена, примерно через 6 недель оба типа клапанов удаляются с помощью гибкой бронхоскопии в процедурном кабинете.Пациенты наблюдались в течение 3 месяцев после процедуры для отслеживания возможных осложнений, связанных с имплантатом (пневмония, колонизация бронхов, миграция клапана, кровохарканье и т. Д.), А также для оценки рецидивирующего пневмоторакса.

Результаты

Два пациента были исключены из исследования после того, как источник PAL не мог быть локализован с помощью процедуры окклюзии.

Девять процедур были выполнены 8 пациентам с БАЛ. В серию вошли 7 мужчин и 1 женщина, средний возраст 68 лет.5 лет. Все пациенты имеют значительные сопутствующие заболевания, включая тяжелую эмфизему легких у 7 пациентов, дыхательную недостаточность у 5, тромбопению 9 0003 000 тромбоцитов на микролитр у 1 и ишемическую болезнь сердца у 1 пациента. У 6 пациентов ПАЛ возник после развития спонтанного пневмоторакса, вторичного по отношению к основному заболеванию легких (рис. 4A и B), после связанного с лечением пневмоторакса у 1 и после анатомической резекции рака легкого в 1.

Утечка воздуха была постоянной в 5 случаях. и прерывистый в другом 3.В среднем на каждого пациента устанавливали по 2 клапана (IBV у 7 и Z-EBV у 1), при этом среднее время дренирования плевры до введения составляло 15,5 дней. Один пациент со вторичным спонтанным пневмотораксом (случай № 8) изначально не отреагировал на установку клапана в правой нижней доле. Пациенту была сделана операция, но она также оказалась неэффективной, поэтому новый EBV был помещен в правую верхнюю долю, и клиническая картина окончательно разрешилась.

Во время процедуры не было зарегистрировано никаких осложнений, среднее время плеврального дренажа после установки клапана составило 13 дней, и утечка была остановлена ​​у 6 пациентов, что дало 75% успеха у наших пациентов.В течение 3 месяцев наблюдения побочных эффектов, связанных с имплантатом, не было.

Клапаны оставались на месте в среднем на 52,5 дня, хотя в 1 случае они были удалены только через 2 года, поскольку пациент не явился на контрольный визит. Характеристики пациентов описаны в Таблице 1.

Обсуждение

В этой статье мы сообщаем о самой большой серии пациентов с PAL, получавших имплантацию эндобронхиальных клапанов, опубликованных на сегодняшний день в Испании. Это лечение было эффективным при вторичном пневмотораксе и пневмотораксе после резекции легкого.Полное прекращение подтекания у наших пациентов было достигнуто в 75% случаев, без необходимости в других процедурах после извлечения плевральной дренажной трубки.

Этому вопросу посвящено относительно немного исследований в литературе. В целом описаны ретроспективные серии случаев с небольшой гетерогенной популяцией с точки зрения характеристик пациентов и этиологии утечки воздуха. Первый в мировой литературе случай успешного лечения PAL с помощью эндобронхиальных клапанов был опубликован в 2006 году Feller-Kopman et al.12 в Испании единственной публикацией по этой теме была публикация Rosell et al.13, которая появилась в 2010 году. Самая большая серия — это публикации Travaline et al.14 с 40 пациентами, сообщающие об успешности 48%, и Firlinger et al. al.15 в 2013 г., сообщая о 16 пациентах с показателем успеха 76,9%. В других публикациях сообщается о серии случаев от 1 до 7 пациентов.8,9,12,13,16–23

Эти статьи были проанализированы, и без учета неоднородности выборки, использование клапанов было описано в 90 пациенты.Полное разрешение утечки воздуха у 63% этих пациентов (57 пациентов) и частичное разрешение у 28% (26 случаев) было достигнуто. Среднее количество клапанов, использованных во всех отчетах, составляло 3.

В целом, все эти отчеты представляют ВЭБ как действительное альтернативное средство для лечения БАЛА, что совпадает с результатами нашего исследования. Однако по этим результатам невозможно однозначно определить идеальных кандидатов для этого лечения. В нашей серии 3 пациентам пришлось перенести операцию, несмотря на тяжелую сопутствующую патологию, поскольку утечка воздуха не была полностью устранена после установки EBV.Первому из них было выполнено вмешательство через 14 дней после установки клапана. У этого пациента окклюзионный тест мог быть неудачным, так как утечку воздуха, которая была прерывистой, было трудно идентифицировать. У второго пациента утечка воздуха была настолько серьезной, что, несмотря на лечение ВЭБ, было принято решение оперировать на 5-й день. В третьем случае (случай № 8) операция после установки клапана была безуспешной, поэтому второе неинвазивное вмешательство Процедура была выполнена для установки новых EBV, которые были эффективны для остановки утечки воздуха.

Когда PAL является прерывистым, может быть трудно определить место утечки воздуха с помощью теста окклюзии, особенно если он не остановлен полностью и наблюдается только некоторое уменьшение. Фирлингер и др. 15 исключили пациентов с периодической утечкой из своего исследования, и это могло бы объяснить более высокий уровень успеха в их серии по сравнению с цифрами, опубликованными в литературе. Более того, они использовали цифровую систему измерения, которая, возможно, помогла в отборе пациентов для этого типа лечения.В нашей серии был получен аналогичный показатель успеха, несмотря на включение 3 случаев с периодической утечкой воздуха.

Поскольку серия была небольшой, трудно определить причины ответа или отсутствия ответа на EBV, что позволяет предположить, что проспективные исследования и анализ предикторов успеха в этом типе лечения будут представлять интерес: тип и объем PAL, возраст , причина утечки, предыдущая функция легких, индекс массы тела и т. д.

Экстраполируя результаты работы Wan et al.24 в контексте лечения с уменьшением объема, возможные осложнения процедуры включают пневмонию, эмпиему, кровохарканье и дыхательную недостаточность. .Смертность низкая и больше связана с основным заболеванием, чем с процедурой. Jenkins et al.25 также описали миграцию клапана как возможное осложнение, а в серии, опубликованной Travaline et al.14, пациенты с неправильным положением клапана, отхаркиванием клапана, умеренной десатурацией, пневмонией и колонизацией клапана метициллин-резистентным стафилококком aureus не сообщалось. Другим значительным осложнением, упомянутым в литературе, является одышка и дыхательная недостаточность из-за окклюзии бронхов у пациентов с эмфиземой и ранее перенесших резекцию легкого по поводу рака легкого.В этом отношении Dooms et al. 26 описали случай, когда после правой нижней лобэктомии окклюзия бронхов правой верхней доли не вызвала ателектаза этой доли, вероятно, из-за коллатеральной вентиляции. Однако побочная вентиляция не предотвращает закрытия утечки после введения клапана, поскольку сам клапан уменьшает прохождение воздуха, позволяя легкому заживать. В нашей серии не было обнаружено ателектазов, поэтому ни у одного из пациентов не было повышенной одышки или десатурации кислорода после установки клапана.Более того, развития ателектаза с течением времени не ожидалось, так как полная окклюзия доли не выполнялась ни в одном из наших случаев.

Таким образом, в нашей серии процедура была безопасной, хорошо переносимой и без осложнений. В течение 3 месяцев наблюдения не возникло никаких осложнений, хотя у самого молодого пациента был рецидив в виде небольшой апикальной камеры, который не требовал дренирования и разрешился с помощью респираторной физиотерапии. Как и в других исследованиях, необходимо упомянуть ограничения, связанные с отсутствием контрольной группы, небольшим размером выборки и диапазоном причин утечки воздуха.

Заключение

Лечение стойкой утечки воздуха с помощью эндобронхиальных клапанов малоинвазивно, эффективно и безопасно. Это хорошая альтернатива для пациентов с высоким хирургическим риском. Результаты нашей серии аналогичны результатам, опубликованным другими группами исследователей, и исследование имеет те же недостатки: оно ретроспективно, размер выборки небольшой, а причины PAL неоднородны. Для подтверждения показаний к ВЭБ и факторов, определяющих успех, необходимы хорошо спланированные проспективные исследования.

Вклад авторов

Доктор Кордовилла отвечал за проведение процедур, концепцию и дизайн исследования, сбор, анализ и интерпретацию данных, составление рукописи и анализ ее интеллектуального содержания, а также рассмотрение окончательной версии, представленной для оценки.

Доктор Торракки участвовал в проведении процедур, концепции и дизайна исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, составлении рукописи и анализе ее интеллектуального содержания, а также в рассмотрении окончательной версии, представленной для оценки.

Доктор Варела участвовал в проведении процедур и в обзоре его интеллектуального содержания, а также в рассмотрении окончательной версии, представленной для оценки.

Доктор Хименес участвовал в проведении процедур, а также в обзоре интеллектуального содержания и рассмотрении окончательной версии, представленной для оценки.

Д-р Аранда участвовал в проведении процедур и в обзоре его интеллектуального содержания и рассмотрении окончательной версии, представленной для оценки.

Доктор Новоа участвовал в проведении процедур и в обзоре его интеллектуального содержания и рассмотрении окончательной версии, представленной для оценки.

Доктор Барруэко внес свой вклад в анализ интеллектуального содержания рукописи и рецензирование окончательной версии, представленной для оценки.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

Эндобронхиальные односторонние клапаны для лечения стойких утечек воздуха: систематический обзор | Респираторные исследования

  • 1.

    Williams N, Lewis C. Бронхоплевральный свищ: обзор 86 случаев. Br J Surg. 1976; 63: 520–2.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 2.

    Cerfolio RJ, Tummala RP, Holman WL, et al. Перспективный алгоритм управления утечками воздуха после резекции легкого. Ann Thorac Surg. 1998; 66: 1726–31.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 3.

    Брунелли А., Монтеверди М., Борри А. и др. Предикторы длительной утечки воздуха после лобэктомии легкого. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1205–10.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 4.

    Лоис М., Ноппен М. Бронхоплевральные свищи: обзор проблемы с особым вниманием к эндоскопическому лечению. Грудь. 2005; 128: 3955–65.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 5.

    Mahajan AK, Doeing DC, Hogarth DK. Изоляция стойких утечек воздуха и установка внутрибронхиальных клапанов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 145 (3): 626–30.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 6.

    Джонс Д.Р., Стайлз Б.М., Денлингер С.Е. и др. Легочная сегментэктомия: результаты и осложнения. Ann Thorac Surg. 2003. 76: 343–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 7.

    Чикконе А, Мейерс Б., Гатри Т. и др. Отдаленный результат двустороннего уменьшения объема легких у 250 последовательных пациентов с эмфиземой. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 513–25.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 8.

    Видем В., Пиллграм-Ларсен Дж., Ойвинд Э. и др. Спонтанный пневмоторакс при ХОБЛ; осложнения, лечение и рецидивы. Eur J Respir Dis. 1987. 71: 365–71.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 9.

    Челик Б. Сахин, Надир А. и др. ятрогенный пневмоторакс: этиология, частота возникновения и факторы риска. Thorac Cardiovasc Surg. 2009. 57 (5): 286–90.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 10.

    Окереке И., Мурти С.К., Альстер Дж. М. и др. Характеристика и важность утечки воздуха после лобэктомии. Ann Thorac Surg. 2005. 79 (4): 1167–73.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 11.

    Окамото Дж., Окамото Т., Фукуяма Ю. и др. Использование гидрозатвора для устранения утечек воздуха после лобэктомии легких: ретроспективное исследование. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2006. 12 (4): 242–4.

    PubMed Google Scholar

  • 12.

    Альфонсо Н., Тан С., Атли М. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое испытание всасывания в дренажи под водным затвором после резекции легкого по сравнению с отсутствием всасывания. Eur J Cardiothorac Surg. 2005. 27 (3): 391–4.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 13.

    DeCamp MM, Blackstone EH, Naunheim KS, et al. Пациенты и хирургические факторы, влияющие на утечку воздуха после операции по уменьшению объема легких: уроки, извлеченные из национального исследования по лечению эмфиземы. Ann Thorac Surg. 2006. 82: 197–207.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 14.

    Подгаец Э., Замора Ф., Гибсон Х. и др.Лечение интрабронхиального клапана при длительной утечке воздуха: можем ли мы оправдать затраты? Кан Респир Дж. 2016; 2867547: 2016.

    Google Scholar

  • 15.

    Эль-Самид И., Ванесс А., Аль-Шамси И. и др. Эндобронхиальные клапаны в лечении бронхоплевральных и альвеоло-плевральных свищей. Легкое. 2012; 190 (3): 347–51.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 16.

    Снелл Г.И., Холсворт Л., Фаулер С. и др.Окклюзия бронхо-кожного свища эндобронхиальными односторонними клапанами. Ann Thorac Surg. 2005; 80 (5): 1930–2.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 17.

    Тома Т.П., Кон О.М., Олдфилд В. и др. Уменьшение постоянной утечки воздуха с помощью имплантатов эндоскопических клапанов. Грудная клетка. 2007. 62 (9): 830–3.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 18.

    Феллер-Копман Д., Бечара Р., Гарланд Р. и др.Использование съемного эндобронхиального клапана для лечения бронхоплевральной фистулы. Грудь. 2006. 130 (1): 273–5.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 19.

    Ferguson JS, Sprenger K, Van Natta T. Закрытие бронхоплевральной фистулы с использованием бронхоскопической установки эндобронхиального клапана, предназначенного для лечения эмфиземы. Грудь. 2006. 129 (2): 479–81.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 20.

    Митчелл К.М., Boley TM, Hazelrigg SR. Эндобронхиальные клапаны для лечения бронхоплевральных свищей. Ann Thorac Surg. 2006. 81 (3): 1129–31.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 21.

    Де Джакомо Т., Венута Ф., Дисо Д. и др. Успешное лечение с помощью одностороннего эндобронхиального клапана большой утечки воздуха, осложняющей неправильное положение трубки для энтерального питания с узким проходом. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 30 (5): 811–2.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 22.

    Анил М., Венута Ф., Де Джакомо Т. и др. Лечение стойкой утечки воздуха с помощью эндобронхиальных односторонних клапанов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006. 132 (3): 711–2.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 23.

    Фишер В., Феллер-Копман Д., Шах А. и др. Эндобронхиальная клапанная терапия пневмоторакса как мост к трансплантации легких. J Пересадка легкого сердца. 2012. 31 (3): 334–6.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 24.

    Махаджан А.К., Верхоф П., Патель С.Б. и др. Интрабронхиальные клапаны: серия случаев, описывающих минимально инвазивный подход к бронхоплевральным свищам у пациентов отделения интенсивной терапии. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012. 19 (2): 137–41.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 25.

    Abu-Hijleh M, Blundin M. Экстренное использование эндобронхиального одностороннего клапана при тяжелой утечке воздуха и массивной подкожной эмфиземе.Легкое. 2010. 188 (3): 253–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 26.

    Скьявон М., Марулли Г., Зуин А. и др. Эндобронхиальный клапан при вторичном пневмотораксе у пациента с тяжелой эмфиземой. Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 59 (8): 509–10.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 27.

    Амброзино Н., Рибечини А., Аллиди Ф. и др. Использование эндобронхиальных клапанов при постоянных утечках воздуха: клинический случай и обзор литературы.Эксперт Rev Respir Med. 2013; 7 (1): 85–90.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 28.

    Qi F, Tian Q, Chen L, et al. Использование эндобронхиального клапана для лечения рецидивирующего пневмоторакса: отчет о болезни и обзор литературы. Клин Респир Дж. 2015: 10.

  • 29.

    Conforti S, Torre M, Fieschi S и др. Успешное лечение стойких послеоперационных утечек воздуха после установки эндобронхиального одностороннего клапана.Сундук Monaldi Arch Dis. 2010. 73 (2): 88–91.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 30.

    Сантини М., Фиорелли А., Вичидомини Г. и др. Ятрогенная утечка воздуха успешно лечится бронхоскопической установкой однонаправленных эндобронхиальных клапанов. Ann Thorac Surg. 2010. 89 (6): 2007–2010.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 31.

    Schweigert M, Kraus D, Ficker JH, et al.Устранение хронических утечек воздуха у пациентов с тяжелой эмпиемой плевры — использование эндоскопического одностороннего эндобронхиального клапана. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 39 (3): 401–3.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 32.

    Dooms CA, De Leyn PR, Yserbyt J, et al. Эндобронхиальные клапаны при стойкой послеоперационной утечке воздуха из легких: точный мониторинг и функциональные последствия. Дыхание. 2012. 84 (4): 329–33.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 33.

    WC Y, Yeung YC, Chang Y и др. Использование эндобронхиальных односторонних клапанов позволяет выявить вопросы этиологии спонтанного пневмоторакса: сообщение о трех случаях. J Cardiothorac Surg. 2009; 4: 63.

    Артикул Google Scholar

  • 34.

    Rosell A, López-Lisbona R, Cubero N, et al. Эндоскопическое лечение стойких альвеолярно-плевральных утечек воздуха с помощью однонаправленного эндобронхиального клапана. Arch Bronconeumol. 2011; 47 (7): 371–3.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 35.

    Александр Е.С., Хили Т.Т., Мартин Д.В. и др. Использование эндобронхиальных клапанов для лечения бронхоплевральных свищей после термической абляции новообразований легких. J Vasc Interv Radiol. 2012. 23 (9): 1236–40.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 36.

    Гудбьяртссон Т., Хельгадоттир С., Эк Л. Односторонний эндобронхиальный клапан при бронхоплевральной фистуле после некротической пневмонии. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013. 21 (4): 498–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 37.

    Brichon PY, Poquet C, Arvieux C и др. Успешное лечение опасной для жизни утечки воздуха, осложняющей тяжелый абдоминальный сепсис, с помощью одностороннего эндобронхиального клапана. Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2012. 15 (4): 779–80.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 38.

    van Zeller M, Bastos P, Fernandes G, et al. Клинические проблемы стойких утечек воздуха из легких — отчет о клиническом случае. Rev Port Pneumol. 2014. 20 (3): 162–6.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 39.

    Филдинг Д.И., Баширзаде Ф., Деллер Д. и др. Спасательное закрытие легочной полости путем установки эндобронхиального клапана. Am J Respir Crit Care Med. 2013. 187 (10): 1145–6.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Дженкинс М., Воган П., Плейс D и др. Миграция эндобронхиального клапана. Eur J Cardiothorac Surg.2011; 40 (5): 1258–60.

    PubMed Google Scholar

  • 41.

    Сейфрид Ю., Фирлингер И., Рейтер М. и др. Утечка в легком: установка эндобронхиального одностороннего клапана для лечения стойкого бронхоплеврального свища. Пневмология. 2012; 66 (3): 188–91.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 42.

    Венкатаппа Н., Фадул Р., Раймонд Д. и др. Эндобронхиальные клапаны для лечения бронхоплевральной фистулы при гранулематозном полиангите: продольный клинический случай.J Bronchology Interv Pulmonol. 2013. 20 (2): 186–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 43.

    Цим С., Патон Л., Николсон Ф. и др. Спасательная терапия с использованием эндобронхиального клапана и цифрового мониторинга утечки воздуха при инвазивном аспергиллезе легких. Respir Med Case Rep. 2014; 14: 27–9.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 44.

    Моррисон М., Маршалл А., Джаведонни С. и др.История болезни: установка эндобронхиального клапана для лечения постоянной утечки воздуха. Дыши (Шефф). 2016; 12 (1): 61–4.

    Артикул Google Scholar

  • 45.

    Hodges AM, Gillham MJ, Lewis CA. Размещение эндобронхиального клапана у постели больного для облегчения инвазивной вентиляции и прекращения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Crit Care Resusc. 2015; 17 (3): 219–22.

    PubMed Google Scholar

  • 46.

    Kalatoudis H, Nikhil M, Zeid F и др. Разрешение бронхоплевральной фистулы с размещением эндобронхиального клапана и освобождением от механической вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме: серия случаев. Представитель дела Crit Care. 2017; 3092457: 2017.

    Google Scholar

  • 47.

    Баллай Н., Содер Б., Смит Дж. И др. Интрабронхиальная пневмонэктомия по поводу исчезающего легочного синдрома: первый зарегистрированный случай. Ann Thorac Surg. 2017; 103 (3): e277–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 48.

    Spratt JR, Podgaetz E, Loor G и др. Эндобронхиальная клапанная терапия при рефрактерной утечке воздуха после трансплантации легкого у пациента с множественными заболеваниями соединительной ткани. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 153 (1): e17–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 49.

    Travaline JM, McKenna RJ Jr, De Giacomo T, et al. Лечение стойкой утечки воздуха в легких с помощью эндобронхиальных клапанов. Комод 2009; 136 (2): 355–360.

  • 50.

    Гиллеспи К.Т., Стерман Д.Х., Серфолио Р.Дж. и др. Лечение эндобронхиального клапана при длительной утечке воздуха из легкого: серия случаев. Ann Thorac Surg. 2011. 91 (1): 270–3.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 51.

    Фирлингер И., Штубенбергер Э, Мюллер М.Р. и др. Эндоскопическая имплантация одностороннего клапана пациентам с длительной утечкой воздуха и использование цифрового мониторинга утечки воздуха. Ann Thorac Surg. 2013; 95 (4): 1243–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 52.

    Рид М.Ф., Гилберт С.Р., Тейлор М.Д. и др. Эндобронхиальные клапаны для устранения утечек воздуха. Ann Thorac Surg. 2015; 100 (4): 1181–6.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 53.

    Dooms CA, Decaluwe H, Yserbyt J, et al. Лечение бронхиального клапана при утечке воздуха в легкие после анатомической резекции легкого по поводу рака. Eur Respir J. 2014; 43 (4): 1142–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 54.

    Кордовилла Р., Торракки А.М., Новоа Н. и др. Эндобронхиальные клапаны в лечении стойкой утечки воздуха, альтернатива хирургическому вмешательству. Arch Bronconeumol. 2015; 51 (1): 10–5.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 55.

    Hance JM, Martin JT, Mullett TW. Эндобронхиальные клапаны в лечении стойких утечек воздуха. Ann Thorac Surg. 2015; 100 (5): 1780–5.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 56.

    Подгаец Э., Андраде Р.С., Замора Ф. и др. Эндобронхиальное лечение бронхоплевральных свищей с использованием интрабронхиальной клапанной системы: серия клинических случаев. Semin Thorac Cardiovasc Surg. Лето 2015 года; 27 (2): 218–22.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 57.

    Бахос С., Доелкен П., Пуповак С. и др. Управление длительной утечкой воздуха в легких с помощью эндобронхиального клапана. JSLS. 2016; 20 (3)

  • 58.

    Cerfolio RJ, Bass CS, Pask AH и др.Предсказатели и лечение постоянных утечек воздуха. Ann Thorac Surg. 2002; 73: 1727–31.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 59.

    Wood DE, Cerfolio RJ, Gonzalez X, et al. Бронхоскопическое лечение длительной утечки воздуха. Clin Chest Med. 2010. 31 (1): 127–33.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 60.

    Oliveira FH, Cataneo DC, Ruiz RL Jr, et al. Устойчивая плевропульмональная утечка воздуха, обработанная аутологичной кровью: результаты университетской больницы и обзор литературы.Дыхание 2010; 79 (4): 302–306.

  • 61.

    Хартманн В., Рауш В. Новое терапевтическое применение волоконно-оптического бронхоскопа. Грудь. 1977; 71 (2): 237.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 62.

    Hollaus PH, Lax F, Janakiev D, et al. Эндоскопическое лечение послеоперационных бронхоплевральных свищей: опыт 45 случаев. Ann Thorac Surg. 1998. 66 (3): 923–7.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 63.

    Такаока К., Иноуэ С., Охира С. Центральные бронхоплевральные свищи закрыты бронхоскопической инъекцией абсолютного этанола. Грудь. 2002. 122 (1): 374–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 64.

    Вароли Ф., Ровиаро Дж., Гриньяни Ф. и др. Эндоскопическое лечение бронхоплевральных свищей. Ann Thorac Surg. 1998. 65 (3): 807–809.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 65.

    Aynaci E, Kocatürk CI, Yildiz P, et al. Коагуляция аргоноплазмы как альтернативное лечение бронхоплевральных свищей, возникших после рукавной пневмонэктомии. Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2012. 14 (6): 912–4.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 66.

    Слейд М. Лечение пневмоторакса и длительной утечки воздуха. Semin Respir Crit Care Med. 2014; 35 (6): 706–14.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 67.

    Сасада С., Тамура К., Чанг Ю.С. и др. Клиническая оценка эндоскопической окклюзии бронхов с использованием силиконовых патрубков для лечения стойких утечек легочного воздуха. Intern Med. 2011; 50 (11): 1169–73.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 68.

    Гкегкес И.Д., Муртаракос С., Гакидис И. Эндобронхиальные клапаны в лечении постоянных утечек воздуха: систематический обзор клинических данных. Med Sci Monit. 2015; 21: 432–8.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 69.

    Помпили С., Деттербек Ф., Папагианнопулос К. и др. Многоцентровое международное рандомизированное сравнение объективных и субъективных результатов между электронными и традиционными системами дренирования грудной клетки. Ann Thorac Surg. 2014; 98: 490–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 70.

    Тиан Кью, Ци Ф, Ань И и др. Использование системы Chartis для выборочного нацеливания на сегмент легкого с постоянной утечкой воздуха. Eur Respir J. 2013; 41 (6): 1461–3.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 71.

    Fessler HE. Побочная вентиляция, пагуба бронхоскопического уменьшения объема. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 423–4.

    PubMed Статья Google Scholar

  • Односторонние эндобронхиальные клапаны как средство устранения постоянных утечек воздуха: предварительный обзор того, что нас ждет?

    Редактору :

    Крайнер и его коллеги недавно сообщили об обнадеживающих результатах, касающихся использования эндоскопического уменьшения объема легких для лечения гетерогенной эмфиземы, включая значительное улучшение функции легких и качества жизни по сравнению с теми, кто получает стандартную помощь ( 1).Эта процедура была выполнена с использованием односторонних эндобронхиальных клапанов (EBV) от Zephyr (Pulmonx Inc.), устройств, которые обеспечивают однонаправленный поток воздуха и развертываются с помощью гибкой бронхоскопии в рамках исключения для исследовательских устройств Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). После публикации этого исследования FDA одобрило EBV Zephyr для использования при тяжелой эмфиземе, что вызвало ажиотаж вокруг этих устройств. Однако, хотя использование однонаправленных клапанов сосредоточено вокруг хронической обструктивной болезни легких, существует еще одно показание для этих устройств, которое уже показало многообещающие: постоянные утечки воздуха (PAL).В результате альвеолярно-плевральной коммуникации в условиях спонтанного или ятрогенного пневмоторакса, ПАЛ через торакостомические трубки подвергают пациентов риску пневмонии, подкожной эмфиземы и более длительного пребывания в больнице (после операции) (2, 3). Рекомендации Американского колледжа грудных врачей (2001) и Британского торакального общества (2010) рекомендуют хирургическое обследование, если утечка воздуха не проходит спонтанно через 4 или 3-5 дней соответственно (4, 5). Ни одна из них не рекомендовала бронхоскопию, тем более ВЭБ, в качестве решения.Несмотря на это, FDA существует для EBV в PAL. В систематическом обзоре, проведенном Дингом и его коллегами, было выявлено 10 серий случаев наряду с 34 отчетами о случаях, в которых сообщалось об использовании эндобронхиальных односторонних клапанов при БАС (6). Хотя полное разрешение PAL было достигнуто с высокой частотой для небольших серий случаев, только в двух исследованиях с более чем 20 пациентами не удалось достичь показателей> 50%. С тех пор были опубликованы две большие многоцентровые серии случаев, в самой крупной из которых была имплантация клапана 75 пациентам (7, 8).Мы сообщаем об опыте нашего учреждения с EBV для лечения PAL, включая данные о продолжительности пребывания и рецидивах пневмоторакса. Наше исследование представляет собой самую крупную серию дел по данной теме в одном центре на сегодняшний день. Некоторые результаты ранее были представлены в виде аннотации и описания случая (9, 10).

    Методы

    Это исследование проводилось с использованием электронной медицинской карты в Чикагском университете и было одобрено наблюдательным советом университета.Были выявлены пациенты, которым в период с 2005 по 2017 год ставили ВЭБ для лечения ЛПА. Клапанная система Spiration IBV (Spiration Inc.) использовалась для всех вмешательств. Демографическая информация включала пол и возраст. Типы торакостомических трубок были разделены на стандартные, косички или их комбинации. Этиология PAL была идентифицирована и описана следующим образом: ятрогенный пневмоторакс, вызванный вмешательством медицинского работника; вторичный спонтанный пневмоторакс, возникший при отсутствии вмешательства поставщика, но у тех, кто имел основное заболевание легких; и первичный спонтанный пневмоторакс, возникший без вмешательства врача и при отсутствии основного заболевания легких.Случай считался успешным, если торакостомическая трубка была успешно удалена. Также сообщалось о причинах невозможности удаления торакостомической трубки. Регистрировали дни до введения EBV после установки торакостомической трубки и дни до удаления торакостомии после установки клапана. Также наблюдались госпитальные дни до и после введения EBV. Наконец, на основании клинических записей и отчетов о выписках был отмечен рецидив пневмоторакса через 1 год после удаления торакостомической трубки. Описана процедура раскрытия клапана (11).

    Результаты

    Результаты нашего исследования представлены в таблице 1. Всего было идентифицировано 60 пациентов, 38 из которых были мужчинами. Средний возраст на момент бронхоскопии составлял 60 лет (межквартильный размах 48–67 лет). В большинстве случаев перед установкой ВЭБ устанавливалась только стандартная плевральная дренажная трубка (70%). Были исследованы PAL 14 различных этиологий. Вторичный спонтанный пневмоторакс составил 68,3% от всех случаев, при этом ведущим основным заболеванием легких была эмфизема ( n = 21, 51.2%). Было всего три случая установки EBV по поводу первичного спонтанного пневмоторакса.

    6 Пол, M 916 n (%)

    Таблица 1. Результаты одностороннего размещения эндобронхиального клапана при постоянной утечке воздуха

    Демографические данные
    Пациенты, n 60
    38 (63,3)
    Возраст, средний (IQR) 60 (48–67)
    Тип грудной трубки
    Standard, n (%) 42 (70)
    Пигтейл, n (%) 14 (23.3)
    Оба, n (%) 4 (6,7)
    Этиология стойкой утечки воздуха
    Вторичный спонтанный пневмоторакс, n 61 (%) 41 (68,3)
    Эмфизема, n (%) 21 (51,2)
    Легочный фиброз, n (%) 10 (16,7)
    Острый респираторный дистресс-синдром , n (%) 4 (6.7)
    Легочная инфекция, n (%) 3 (5,0)
    Злокачественность, n (%) 2 (3,3)
    Комбинированный фиброз легких и эмфизема легких, n (%) 1 (1,7)
    Ятрогенный пневмоторакс, n (%) 16 (26,7)
    Лобэктомия, n (%) 6 (10,0)
    Бронхоскопическая биопсия, n (%) 3 (5.0)
    Пересадка сердца, n (%) 2 (3,3)
    Видеоассистированная торакоскопическая хирургия, n (%) 2 (3,3)
    Открытая биопсия легкого , n (%) 1 (1,7)
    Шунтирование коронарной артерии, n (%) 1 (1,7)
    Резекция грудной стенки при злокачественных новообразованиях, n (%) 1 (1,7)
    Первичный спонтанный пневмоторакс, n (%) 3 (5.0)
    Результат удаления грудной трубки
    Успешно, n (%) 48 (80)
    Отказ, n (%) 2 ( 3)
    Смерть, n (%) * 6 (10)
    Неизвестно / потеряно для наблюдения, n (%) 4 (7)
    Анализ успешных случаев
    Дней до введения EBV после установки торакостомической трубки, медиана (IQR) 10 (6-19)
    Дней до удаления торакостомической трубки после введения EBV, медиана (IQR) 6 (5–24)
    Количество дней пребывания в больнице до введения EBV, медиана (IQR) 7 (4–17)
    Число дней в больнице после введения EBV , медиана (IQR) † 900 07 7 (5–15)
    Рецидив пневмоторакса, n (%) 9 (20.5)

    У 80% пациентов торакостомические трубки были успешно удалены ( n = 48). Были задокументированы только две неудачи (3%), так как оставшиеся безуспешные случаи были результатом смерти ( n = 6,10%) или имели неизвестные исходы или были потеряны для последующего наблюдения ( n = 4,7%). ). Никаких смертей не было связано с процедурой или устройствами. Среди успешных случаев медиана дней до введения EBV после установки торакостомической трубки составляла 10, тогда как медиана дней после введения в торакостомическую трубку составляла 6.Медиана госпитальных дней до и после введения ВЭБ была одинаковой — 7. Через 1 год только 9 случаев (20,5%) имели рецидив пневмоторакса.

    Выводы

    Мы представляем самую крупную серию одноцентровых случаев использования ВЭБ в качестве лечения БАЛА, о которых когда-либо сообщалось. В восьмидесяти процентах случаев торакостомическая трубка была успешно удалена, и только 2 пациента (3%) стали свидетелями отказа устройства. Кроме того, рецидив пневмоторакса через 1 год наблюдался только в 1 из 5 случаев, что указывает на устойчивое заживление альвеолярно-плевральной фистулы у пациентов, получавших EBV.Медиана дней до введения EBV после установки торакостомической трубки была больше, чем дней до удаления торакостомической трубки после введения клапана (10 против 6), что позволяет предположить, что может быть полезно ввести EBV раньше в ходе PAL. Наше исследование, как и несколько предыдущих серий случаев, ограничено отсутствием контрольной группы с пациентами, которым вводили только торакостомические трубки. Однако межквартильный диапазон в днях до введения клапана после установки торакостомической трубки составлял 6–19, что позволяет предположить, что только грудная трубка впервые получила возможность работать до установки EBV.Исследование VAST (Spiration Valves Against Standard Therapy) (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02382614) направлено на решение этой проблемы путем проведения проспективного рандомизированного контролируемого исследования по оценке EBV по сравнению со стандартным дренированием торакостомической трубки для лечения PAL. Однако ориентировочная дата завершения VAST не раньше декабря 2019 года. Тем временем наши данные существенно дополняют то, что в настоящее время ограничено в литературе, служат дополнительным стимулом для поставщиков, рассматривающих это вмешательство, и служат потенциальным предварительным обзором того, что будет дальше.

    Ссылки

    Раздел:

    ВыбратьВверху страницы Ссылки << СТАТЬИ ДЛЯ СИТУАЦИИ
    1. Criner GJ, Sue R, Wright S, Dransfield M, Rivas-Perez H, Wiese T, et al .; LIBERATE Study Group. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование лечения эндобронхиального клапана Zephyr при гетерогенной эмфиземе (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 1151–1164.
    2. Chee CB, Abisheganaden J, Yeo JK, Lee P, Huan PY, Poh SC, и др. .Стойкая утечка воздуха при спонтанном пневмотораксе: клиническое течение и исход. Respir Med 1998; 92: 757–761.
    3. DeCamp MM, Blackstone EH, Naunheim KS, Krasna MJ, Wood DE, Meli YM, и др. .; NETT Research Group. Пациенты и хирургические факторы, влияющие на утечку воздуха после операции по уменьшению объема легких: уроки, извлеченные из национального исследования по лечению эмфиземы. Ann Thorac Surg 2006; 82: 197–206. [Обсуждение, стр. 206–207.]
    4. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al .; Консенсусная группа AACP по пневмотораксу. Управление спонтанным пневмотораксом: согласованное заявление Делфи Американского колледжа грудных врачей. Сундук 2001; 119: 590–602.
    5. Хэвлок Т., Теох Р., Лоуз Д., Глисон Ф.; Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS. Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax 2010; 65: ii61 – ii76.
    6. Ding M, Gao Y-D, Zeng X-T, Guo Y, Yang J. Эндобронхиальные односторонние клапаны для лечения постоянных утечек воздуха: систематический обзор. Respir Res 2017; 18: 186.
    7. Гилберт С.Р., Казал Р.Ф., Ли Х.Дж., Феллер-Копман Д., Фримпонг Б., Динсер Х.Э., и др. . Использование односторонних внутрибронхиальных клапанов в управлении утечкой воздуха после дренирования трубочной торакостомии. Ann Thorac Surg 2016; 101: 1891–1896.
    8. Fiorelli A, D’Andrilli A, Cascone R, Occhiati L, Anile M, Diso D, et al . Однонаправленные эндобронхиальные клапаны для управления стойкими утечками воздуха: результаты многоцентрового исследования. J Thorac Dis 2018; 10: 6158–6167.
    9. Mahajan AK, Verhoef P, Patel SB, Carr G, Kyle Hogarth D. Интрабронхиальные клапаны: серия случаев, описывающих минимально инвазивный подход к бронхоплевральным свищам у пациентов отделения интенсивной терапии. J Bronchology Interv Pulmonol 2012; 19: 137–141.
    10. Бермеа Р., Миллер Дж., Дуган К., Фрай Л., Мургу С., Хогарт Д. Интрабронхиальные клапаны успешно лечат ятрогенные, первичные спонтанные и вторичные спонтанные постоянные утечки воздуха: серия случаев с участием 49 пациентов [аннотация ]. Сундук 2018; 154: 856A – 858A.
    11. Махаджан А.К., Доинг, округ Колумбия, Хогарт, округ Колумбия. Изоляция стойких утечек воздуха и установка внутрибронхиальных клапанов. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: 626–630.

    (PDF) Устранение длительных утечек воздуха в легких с помощью эндобронхиального клапана

    утечка воздуха через несколько дней после открытия клапана до

    устраняет любые вариации в ее интерпретации разными лечащими врачами.

    Эти ограничения подчеркивают необходимость проспективного рандомизированного исследования

    , в котором одна группа пациентов с

    пролонгированным PAL наблюдалась консервативно, позволяя утечке воздуха

    протекать естественным путем, а другой группе — менее

    . идет размещение клапана.Учитывая трудность достижения соответствующего набора пациентов на

    , такое исследование, вероятно, займет

    человек. Кроме того, учитывая высокую цену клапана

    (2750 фунтов стерлингов), будет полезен анализ экономической эффективности, чтобы

    лучше продемонстрировал эффективность и преимущества этого метода лечения

    . Такой анализ должен учитывать

    процедурных затрат, ежедневные больничные расходы и

    необходимость любого повторного вмешательства.

    В заключение, установка эндобронхиальных клапанов в

    ведении длительного ЛАП является безопасным, выполнимым и, по-видимому,

    для сокращения продолжительности пребывания в больнице. Цифровой мониторинг

    может помочь направить расположение клапана и потенциально позволить

    лучше выбрать пациента, тем самым улучшив результаты.

    Nancy Giebelhaus, RN (для данных).

    Ссылки:

    1. Шрагер Дж. Б., ДеКэмп М. М., Мурти СК. Интраоперационное и

    послеоперационное лечение утечек воздуха у пациентов с эмфией —

    сема.Thorac Surg Clin. 2009; 19: 223–231.

    2. Видем В., Пиллграм-Ларсен Дж., Ойвинд Э. и др. Спонтанный

    пневмоторакс при ХОБЛ; осложнения, лечение и рецидивы —

    раза. Eur J Respir Dis. 1987. 71: 365–371.

    3. Джонс Д. Р., Стайлз Б. М., Денлингер К. Э. и др. Легочная сегментарная ментэктомия

    : результаты и осложнения. Ann Thorac Surg. 2003;

    76: 343–348.

    4. Чикконе А., Мейерс Б., Гатри Т. и др. Отдаленный результат

    двустороннего уменьшения объема легких у 250 последовательных пациентов с

    эмфиземой.J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 513–525.

    5. Серфолио Р.Дж., Туммала Р.П., Холман В.Л. и др. Перспективный алгоритм

    для управления утечками воздуха после резекции легких

    . Ann Thorac Surg. 1998; 66: 1726–1731.

    6. Вуд DE, Cerfolio RJ, Gonzalez X, Springmeyer SC. Брон-

    хоскопическое управление длительной утечкой воздуха. Clin Chest Med.

    2010; 31: 127–133.

    7. Wood DE, McKenna RJ Jr, Yusen RD и др. Многоцентровое исследование

    внутрибронхиального клапана для лечения тяжелой эмфиземы.

    J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133: 65–73.

    8. Тома Т.П., Хопкинсон Н.С., Хиллиер Дж. И др. Бронхоскопическое уменьшение объема

    с помощью клапанных имплантатов у пациентов с тяжелой эмфиземой

    . Ланцет. 2003; 361: 931–933.

    9. Гловер В., Чавис Т.В., Дэниел Т.М. и др. Нанесение фибринового клея —

    через гибкий волоконно-оптический бронхоскоп: закрытие

    бронхоплевральных свищей. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987; 93: 470–

    472.

    10.Такаока К., Иноуэ С., Охира С. Центральные бронхоплевральные свищи

    закрыты инъекцией абсолютного этанола. Сундук 2002; 122: 374–378.

    11. Вайнреб Н., Райкер Д., Бимис Дж., Лэмб К. Простота использования крана

    Ватанабе для лечения альвеолоплевральных свищей. J Bronchol Interv

    Pulmonol. 2009. 16: 130–132.

    12. Travaline JM, McKenna RJ, De Giacomo T, et al. Лечение

    стойких утечек легочного воздуха с помощью эндобронхиальных клапанов.

    Сундук. 2009. 136: 355–360.

    13. Рид М.Ф., Гилберт С.Р., Тейлор М.Д., Тот Дж. У. Эндобронхиальные клапаны

    для устранения утечек воздуха. Ann Thorac Surg. 2015; 100:

    1181–1186.

    14. Hance JM, Martin JT, Mullett TW. Эндобронхиальные клапаны

    лечение стойких утечек воздуха. Ann Thorac Surg. 2015; 100:

    1780–1786.

    15. Гиллеспи CT, Стерман DH, Cerfolio RJ, et al. Эндобронхиальное лечение

    клапана при длительной утечке воздуха из легкого: серия случаев.

    Ann Thorac Surg. 2011. 91: 270–273.

    16. Фирлингер И., Штубенбергер Э., Мюллер М.Р., Бургубер О.К., Va-

    липур А. Эндоскопическая имплантация одностороннего клапана пациентам

    с длительной утечкой воздуха и использованием цифрового мониторинга утечки воздуха.

    Ann Thorac Surg. 2013; 95: 1243–1249.

    17. Брунелли А., Монтеверди М., Борри А., Салати М., Мараско Р. Д.,

    Фианкини А. Предикторы длительной утечки воздуха после лобэктомии легкого

    . Ann Thorac Surg.2004. 77: 1205–1210.

    18. Гилберт С., Казал Р., Ли Х. и др. Использование односторонних хиальных клапанов intrabron-

    для контроля утечки воздуха после дренирования через трубку торакостомии

    . Ann Thorac Surg. 2016; 101: 1891–1896.

    19. Dooms CA, De Leyn PR, Yserbyt J, Decaluwe H, Ninane V.

    Эндобронхиальные клапаны для постоянного послеоперационного легочного воздуха

    Утечка

    : точный мониторинг и функциональные последствия. Респира-

    тион. 2012; 84: 329–333.

    20.Cerfolio RJ, Bryant AS. Преимущества непрерывной цифровой оценки утечки воздуха

    после плановой резекции легкого: проспективное исследование

    . Ann Thorax Surg. 2008; 86: 396–401.

    21. Помпили С., Деттербек Ф., Папагианнопулос К. и др. Мульти-

    центр международного рандомизированного сравнения объективных и

    субъективных результатов между электронными и традиционными дренажными системами

    .