• Замена аортального клапана и восходящей аорты (с заменой Hemiarch)
• Ремонт тканевых клапанов (с заменой Hemiarch)
• Гибридная коррекция расслоения аорты типа А с использованием замороженного хобота слона (с подвешиванием аортального клапана, реконструкцией гемиарха и нисходящим стент-графтом)
• Полная замена зубного ряда с реимплантацией магистральных сосудов

Замена аортального клапана и восходящей аорты с заменой Hemiarch

Эта процедура показана пациентам с аневризмой или расслоением восходящей аорты и аномально функционирующим аортальным клапаном. Процедура включает замену аортального клапана в сочетании с заменой восходящего отдела аорты и нижней части дуги аорты трансплантатом дакрона.

Версия для печати

Интерактивный 1. Замена аортального клапана и восходящей аорты с заменой Hemiarch

Перетащите полосу из стороны в сторону

---

Пластика корня тканевого клапана с заменой Hemiarch

Эта процедура показана пациентам с аневризмой, затрагивающей корень аорты и восходящий отдел аорты, с аномалиями створок аортального клапана. Процедура включает иссечение всей пораженной ткани корня аорты и створок аортального клапана с последующей заменой комплекса корня аорты биопротезом (свиным или бычьим) клапаном, который вшивается внутрь трансплантата дакрона. Левая и правая главные коронарные артерии впоследствии реимплантируются в трансплантат тонким постоянным швом. Восходящая аорта и нижняя часть дуги аорты замещаются отдельным протезом из дакрона, и два протеза соединяются вместе для завершения проксимальной реконструкции аорты.

Версия для печати

Interactive 4. Восстановление корня тканевого клапана с заменой Hemiarch

Перетаскивание стержня из стороны в сторону

---

Гибридная коррекция расслоения аорты типа А с использованием замороженного хобота слона (с подвешиванием аортального клапана, реконструкцией Hemiarch и нисходящим стент-графтом)

Эта процедура показана пациентам, у которых диагностировано расслоение аорты с вовлечением восходящей аорты. Процедура включает в себя иссечение восходящей аорты и нижней части дуги аорты, а также размещение грудного аортального стент-графта в нисходящей аорте во время восстановления дуги. Нативный аортальный клапан и корень восстанавливают, а восходящую часть аорты и проксимальную дугу заменяют протезом из дакрона.

Версия для печати

Interactive 6. Гибридная коррекция расслоения аорты типа А с использованием замороженного хобота слона (с подвешиванием аортального клапана, реконструкцией Hemiarch и нисходящим стент-графтом)

Перетащите панель из стороны в сторону

---

Полная замена дуги аорты с реимплантацией магистральных сосудов

Эта процедура показана пациентам с аневризматической болезнью, поражающей всю дугу аорты. Процедура включает иссечение восходящей аорты и дуги аорты. От дуги отделяют магистральные сосуды (безымянная, левая сонная и левая подключичная артерии), кровоснабжающие головной мозг и верхние конечности. Восходящую аорту и дугу заменяют индивидуальным, дакроновым, многоразветвленным протезом дуги, а магистральные сосуды индивидуально повторно прикрепляют к ветвям протеза дуги.

Версия для печати

Interactive 7. Тотальная замена зубного ряда с реимплантацией магистральных сосудов

Перетаскивание панели из стороны в сторону

« Вернуться к разделу Виды пластики аорты

Ремонт с открытым зубным протезом с мини-доступом — Ким

Оригинальная статья

Ши А. Ким, Вон Кён Пё, Ю Чон Ок, Хо Джин Ким, Джун Бум Ким

Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, Медицинский центр Асан, Медицинский колледж Университета Ульсан, Сеул, Республика Корея

Пожертвования: (I) Концепция и дизайн: С.А. Ким, Дж.Б. Ким; (II) Административная поддержка: Дж. Б. Ким; (III) Предоставление материалов для исследования или пациентов: С.А. Ким, В.К. Пё, Ю.Дж. Ок, Х.Дж. Ким, Дж.Б. Ким; (IV) Сбор и сборка данных: С.А. Ким; (V) Анализ и интерпретация данных: С.А. Ким, В.К. Пё, Дж.Б. Ким; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Адрес для переписки: Джун Бум Ким, доктор медицинских наук. Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, Медицинский центр Асан, Медицинский колледж Университета Ульсан, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Республика Корея. Электронная почта: [email protected].

---

История вопроса: Использование минимально инвазивных подходов при открытой пластике дуги аорты редко из-за предполагаемого высокого операционного риска и технических сложностей.

Методы: В этом исследовании приняли участие 59 последовательных пациентов (в возрасте 58,2 ± 13,2 года), которым в период с 2015 по 2020 гг. была выполнена плановая замена дуги либо посредством верхней гемистернотомии (n = 58), либо миниторакотомии (n = 1). и 15 подверглись полной замене дуги. Умеренная гипотермическая остановка кровообращения использовалась для всех пациентов, в то время как антеградная церебральная перфузия выборочно применялась для тотального восстановления дуги. Для более эффективного дистального аортального анастомоза в ограниченных пространствах по возможности использовали перевернутый шунтирующий анастомоз.

Результаты: Гемистернотомия включала верхнее отделение грудины до второго, третьего и четвертого межреберий у 1 (1,7%), 30 (50,8%) и 27 (45,8%) пациентов соответственно. Сопутствующие операции на сердце включали замену корня у 19 пациентов (32,2%) и замену аортального клапана у 21 пациента (35,6%). Остановка кровообращения, ишемия сердца, искусственное кровообращение и общее время процедуры составили 8,9 ± 3,4, 91,1 ± 31,1, 114,6 ± 46,2 и 250,3 ± 79,5 мин соответственно для полной пластики дуги и 25,0 ± 12,1, 72,3 ± 16,6, 106,0 ± 16,9 мин., и 249,1 ± 41,7 мин, соответственно, для восстановления полуарки. Конверсия на полную стернотомию потребовалась у 1 пациента (1,7%) из-за кровотечения. Был один случай летального исхода (1,7%), связанный с синдромом низкого сердечного выброса, после пластики гемиархата в сочетании с операцией Бенталла. Основные осложнения включали потребность в механической поддержке у 1 (1,7%), временный неврологический дефицит у 1 (1,7%), недавно начатый диализ у 3 (5,1%) и повторное исследование из-за кровотечения у 2 (3,4%).

Выводы: Открытая дуга с мини-доступом технически осуществима и дает отличные ранние результаты.

Ключевые слова: Хирургия дуги аорты; малоинвазивный; частичная стернотомия

---

Поступила 08 ноября 2020 г. Принята к публикации 21 февраля 2021 г. Кардиохирургия с мини-доступом значительно продвинулась вперед и стала популярной за последние 2 десятилетия (1). Однако его роль в хирургии аорты была ограничена из-за технических сложностей процедур и предполагаемых высоких операционных рисков, особенно когда операция затрагивает дугу аорты. Хотя в нескольких исследованиях описаны благоприятные хирургические результаты операции на аорте с мини-доступом, ее безопасность и эффективность остаются спорными, поскольку большинство исследований было сосредоточено на замещении восходящей аорты (2-4). В связи с этим мы стремились представить наши хирургические стратегии и периоперационные результаты протезирования с открытым зубным протезом с мини-доступом, чтобы внести свой вклад в совокупность доказательств в этой области. Мы представляем следующую статью в соответствии с контрольным списком отчетности STROBE (доступен по адресу http://dx.doi.org/10.21037/jtd-20-3254).

---

Методы

Исследуемая популяция и определения

Мы выявили 59 пациентов, перенесших пластику дуги аорты с помощью минимально инвазивных подходов для лечения заболеваний дуги аорты в период с августа 2015 г. по апрель 2020 г. одним хирургом (JBK) в Медицинском центре Асан. , Сеул, Корея. Из 59 пациентов 44 подверглись замещению гемиархива (группа гемиарха), тогда как остальным (n=15) была проведена полная замена аугмента (группа тотального аугмента). Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). Протокол исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Асан (2020-0739). ). Требование информированного согласия от отдельных пациентов было отменено из-за ретроспективного характера настоящего исследования. Субъекты исследования включают 8 пациентов, которые были включены в нашу опубликованную статью о стратегии церебральной перфузии в хирургии дуги (5).

Замена полудуги была определена как вовлечение дуги аорты за уровень безымянной артерии, но без вовлечения сосудов дуги. Полная замена дуги аорты определялась как замена всей дуги аорты путем реимплантации сосудов дуги с использованием либо отдельных ветвей, либо островкового анастомоза.

Оперативная техника

Использовались либо частичная стернотомия, либо передняя правая торакотомия. При частичной стернотомии производили частичное пересечение грудины от рукоятки до второго-четвертого межреберья (ВСК) с разрезом кожи длиной 5–8 см. В раннем периоде исследования стандартным доступом была верхняя гемистернотомия до четвертого межреберья; однако на более поздней стадии это было заменено меньшим разделением грудины до третьего межреберья. В отдельных случаях с большой рукояткой также использовалась стернотомия только до второго межреберья. Для восстановления полудуга использовалась верхняя J-образная гемистернотомия, а верхняя L-образная гемистернотомия использовалась для тотального восстановления дуги, чтобы лучше обнажить дистальную часть дуги. В одном случае на второй ИКС выполнен правый передний торакотомический разрез длиной 6 см (9).0036 Рисунок 1 ). Основные оперативные вмешательства выполняли в условиях умеренной гипотермической (25–28 °С) искусственной вентиляции легких, а для защиты миокарда применяли антеградное введение кардиоплегического раствора дель Нидо (1 л). Хирургические процедуры и сердечно-легочная стратегия, применяемые при замещении гемиархива и тотального протезирования дуги, были описаны в нашем предыдущем исследовании (5). Таким образом, восстановление полудуги проводилось при полной остановке кровообращения без церебральной перфузии, тогда как тотальное восстановление дуги проводилось с использованием односторонней антеградной церебральной перфузии.

Рисунок 1 Обнажение операционного поля для тотального протезирования зубного ряда путем частичной стернотомии (до третьего межреберья).

Для облегчения дистального анастомоза через узкое операционное поле в этой операции с мини-доступом и для более эффективного гемостатического анастомоза с использованием однорядного шва мы использовали технику перевернутого трансплантата — метод инвагинации протезного трансплантата в дистальный отдел аорты для создания дистальный открытый анастомоз — по возможности для пластики полудуги и тотальной дуги (9).0036 Рисунок 2 ). Для пластики полудуга наличие атеросклероза в дуге, который может служить потенциальным источником атероэмболии, расценивалось как противопоказание для использования техники перевернутого протеза.

Рис. 2 Техника перевернутого трансплантата: (A) Трансплантат скручивается наизнанку наружу и вставляется в проксимальный отдел нисходящей грудной аорты. Вдоль трансплантата в прямом и обратном порядке накладывают двухслойные швы проленом 3-0. (B) Инвагинированный трансплантат извлечен и готов к анастомозу с оставшимся трансплантатом.

Для тотальной пластики дуги индивидуальный анастомоз с использованием либо 4-ветвичного протеза, либо отдельного тройничного протеза был предпочтительнее техники островковой манжеты аорты для реконструкции сосудов дуги; однако последний предпочтительно использовался у лиц без генетической аортопатии, когда большая кривизна дуги была свободна от атеросклероза или аневризмы. Для относительно небольшого дистального отдела аорты, где 4-ветвевой шунт не может быть вывернут в просвет шунта (т. е. размер шунта <28 мм), для наложения дистального анастомоза использовали прямой шунт с использованием техники перевернутого шунта. В этих случаях для реконструкции сосудов дуги использовали отдельный трехфуркатный трансплантат. В тех случаях, когда можно было использовать более крупный 4-ветвевой трансплантат (≥28 мм), разветвленные части трансплантата выворачивали в дистальный просвет трансплантата, чтобы можно было наложить дистальный анастомоз, не мешая операционному полю проксимальным трансплантатом. После дистального анастомоза вывернутую часть трансплантата вытягивали, а затем реваскуляризировали дуговые сосуды. В отдельных случаях, когда какой-либо из вышеперечисленных методов был недоступен, использовался традиционный метод открытого дистального анастомоза с использованием графта с 4 ветвями дуги (9).0036 Рисунок 3 ).

Рисунок 3 Полная замена дуги была выполнена с использованием следующих методик: (A) Для относительно небольшого дистального отдела аорты (т.е. размер протеза <28 мм) для наложения дистального анастомоза использовался прямой протез с использованием (B) перевернутого протеза методика и (С) отдельный тройничный трансплантат для реконструкции сосудов дуги. В случаях (D) можно было использовать более крупный 4-ветвевой трансплантат (≥28 мм), (E) разветвленные части трансплантата (F) выворачивали в дистальный просвет трансплантата. (G) После дистального анастомоза (H) перевернутую часть трансплантата вытащили, а затем сосуды дуги впоследствии реваскуляризировали (I).

В отдельных случаях тотального восстановления дуги (n=5) в дополнение к основной канюляции (безымянная артерия) была выполнена канюляция бедренной артерии, чтобы обеспечить перфузию нижней части тела после дистального анастомоза. Эта процедура проводилась в качестве замены использования боковой ветви основного аортального протеза для перфузии нижней части тела.

Для эффективного бескровного доступа к АК введение вентиляционной канюли ЛЖ через правую верхнюю легочную вену было стандартным подходом в случаях, когда сочетались сопутствующие операции АК/корня, в то время как изолированные операции на аорте без сопутствующих процедур АК выполнялись путем введения небольшой вентиляционной канюли в правую верхнюю легочную вену. ЛЖ через АВ от места проксимальной аортотомии.

Показатели результатов — статистический анализ

Клиническая информация была собрана до апреля 2020 года путем извлечения из институциональных электронных медицинских баз данных и обзоров электронных карт. Исходами, представляющими интерес, были ранняя смертность и заболеваемость, в том числе синдром низкого сердечного выброса, требующий механической поддержки кровообращения, неврологический дефицит, вновь начатый диализ, кровотечение, требующее хирургического вмешательства, и инфекция раны грудины, требующая повторного исследования и продленной вентиляции (> 48 часов). Ранняя смертность/заболеваемость определялась как те, которые произошли в течение 30 дней после операции или во время индексной госпитализации.

Категориальные переменные, представленные в процентах и ​​частотах, сравнивались с использованием хи-квадрата или точного критерия Фишера. Непрерывные переменные выражали как среднее ± стандартное отклонение и сравнивали с использованием критерия Манна-Уитни U и критерия Стьюдента t , в зависимости от обстоятельств. Все зарегистрированные значения P были двусторонними, а значения P менее 0,05 считались значимыми. Анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения R версии 3. 4.00 (R Foundation, Вена, Австрия; http://www.R-project.org/).

Результаты

Исходные характеристики

Исходные демографические и клинические профили показаны в Таблице 1 . По сравнению с пациентами в группе полной дуги, пациенты в группе замены полудуги были моложе (P = 0,001) и имели меньше истории сердечно-сосудистых заболеваний (P = 0,004), предшествующих операций на аорте или вмешательства (P = 0,002). Всем четырем пациентам с хирургическим вмешательством или вмешательством на аорте в анамнезе было выполнено тотальное эндопротезирование дуги аорты следующим образом: грудная эндоваскулярная пластика аорты у 2 пациентов, эндоваскулярная пластика аневризмы у 1 пациента и замена дистальной дуги и нисходящей грудной аорты у 1 пациента. В целом у 4 пациентов до операции был диагностирован синдром Марфана, и всем им была выполнена замена полудуги вместе с клапаносохраняющей заменой корня из-за аннулоаортальной эктазии.

Таблица 1 Базовые характеристики
Полная таблица

Рабочие профили

Рабочие профили обобщены в Таблице 2 . Что касается степени частичной стернотомии, доступ до третьего межреберья был наиболее распространенным в общей когорте (n = 30, 50,8%), с более высокой долей в группе полной дуги (n = 12, 80,0%). И наоборот, частичная стернотомия до четвертого межреберья чаще встречалась в группе полудуг (n=24, 54,5%). Был один случай интраоперационной конверсии полной стернотомии для купирования массивного кровотечения в ЛЖ. Это случай 71-летней женщины, перенесшей замену аортального клапана одновременно с заменой восходящего отдела аорты и гемиархии. После деканюляции выявлено кровотечение из левых боковых отделов сердца, которое не удалось полностью идентифицировать при министернотомии. Переход к полной стернотомии позволил идентифицировать кровотечение на переднебоковой стороне ЛЖ, и это контролировалось несколькими швами с обкладкой. Однако через четыре часа после операции ей потребовалась вторая операция из-за отсроченного кровотечения, причиной которого, как предполагалось, была перфорация ЛЖ клапаном ЛЖ во время первой операции. В это время место кровотечения ушивают полнослойными гипсовыми швами чистой нитью на миокард, который укрепляют наложением на поверхность заплаты из бычьего перикарда.

Таблица 2 Рабочий профиль
Полная таблица

Для доступа к артериальному притоку чаще всего выбирался дистальный отдел восходящей аорты в группе с полудугой (54,5%, n=21), тогда как безымянная артерия была наиболее частым местом в группе с полной дугой. Среди пациентов, подвергшихся тотальному замещению дуги, применялись различные техники анастомоза сосудов дуги, в том числе островковая техника 40,0% (n=6), 4-ветвевой протез дуги 33,3% (n=5) и трехфуркатный протез 26,7%. (п=4).

Сопутствующие операции на сердце чаще выполнялись в группе с гемиархией, особенно замена корня аорты (43,2% против ,0%, P = 0,006) по сравнению с пациентами в группе полной дуги, а также протезирование корня с сохранением клапана в группе 28,9% (13/44) и процедура Bentall у 13,3% (6/44) пациентов. Время пережатия аорты было значительно больше в группе с полудугой (90,8 ± 30,8 против , 72,0 ± 17,2 минут, P = 0,034) по сравнению с группой с полной дугой, но время искусственного кровообращения (ИК) и общее время операции были сопоставимы между группами.

Периоперационные исходы

Отмечен один случай интраоперационной конверсии в полноценную стернотомию (1,7%) по поводу кровотечения из левого желудочка — инсульта, вызванного вентиляционной канюлей. В целом, ранняя смертность произошла у одного пациента (1,7%), которому была установлена ​​полудуговая дуга. У этого 58-летнего мужчины с диагнозом тяжелый стеноз двустворчатой ​​аорты в сочетании с двустворчатой ​​аортопатией (максимальный диаметр 50 мм) первоначальным намерением было выполнить замену аортального клапана одновременно с заменой восходящего отдела аорты и полудуги. Кровотечение из корня аорты выявлено сразу после снятия аортального зажима, после чего выявлен разрыв тонкостенного корня аорты. После этого была предпринята немедленная попытка перехода на операцию Бенталла, но без необходимости перехода на полную стернотомию. Несмотря на успешный переход на операцию Бенталла, пациенту не удалось отучить от искусственного кровообращения, и он страдал связанной с ним коагулопатией. Экстракорпоральный мембранный оксигенатор применялся интраоперационно и оставался в отделении интенсивной терапии; однако пациент в конечном итоге умер от полиорганной недостаточности на третий день после операции, несмотря на строгие усилия по реанимации этого пациента. В обеих группах не было постоянного неврологического дефицита; однако у 1 пациента в группе гемидуги в день операции возник временный неврологический дефицит в виде судорог, но симптомы исчезли после введения противосудорожного препарата. Магнитно-резонансная томография головного мозга выявила небольшой инфаркт в левой лобной коре и мультифокальные микрокровоизлияния, и этому пациенту не понадобилось дополнительное противосудорожное лечение. Двум пациентам, в том числе умершему в периоперационном периоде, выполнена эксэксплорация по поводу медиастинального кровотечения. Другие послеоперационные результаты обобщены в Таблица 3 .

Таблица 3 Клинические исходы
Полная таблица

В соответствии с предыдущими исследованиями, настоящее исследование продемонстрировало благоприятные периоперационные клинические результаты дуги аорты с мини-доступом (2,6). Даже у пациентов, которым потребовались сопутствующие серьезные кардиохирургические вмешательства (например, замена корня аорты), операция на дуге аорты с мини-доступом может быть выполнена безопасно и эффективно, однако ее использование ограничено в случаях, когда требуется сопутствующая пластика митрального клапана или аортокоронарное шунтирование.

Для кардиохирургии было предложено несколько минимально инвазивных подходов (7-12) Меньший разрез обеспечивает косметическое преимущество, а также клинические преимущества, такие как уменьшение кровопотери, уменьшение послеоперационной боли и быстрое возвращение к нормальной жизни (13-15). ). Кроме того, Bonacchi и соавт. продемонстрировали, что министернотомия улучшает восстановление функции дыхания (16). Эти клинические преимущества могут быть усилены у пациентов с высоким риском, которые подвержены послеоперационным осложнениям. Несмотря на клинические преимущества и отличные хирургические результаты операции на аорте с мини-доступом, ее следует использовать только после консультации с хирургом, обладающим техническими знаниями.

В этом исследовании была хронологическая разница в выполнении разрезов до 3-го или 4-го межреберья, поскольку мы начинали с большего разреза (до 4-го ICS) в нашем предыдущем опыте, когда мы еще не выполняли полную замену зубного ряда. через мини-разрез. После этого у нас появилась уверенность в этой операции, когда мы стали делать меньшие разрезы (до 3-го ICS). Примерно в это же время и позже хирургия мини-доступа расширилась до полной замены зубного ряда. По этой причине большая часть тотальных реставраций зубного ряда проводилась через меньший разрез (до 3-го ICS), в то время как примерно вторая половина реконструкций полудужек выполнялась таким же образом. J-образное разделение грудины было нашим подходом по умолчанию, за исключением глубокой тотальной пластики зубного ряда, при которой дистальный зубной ряд лучше обнажается с помощью L-образного разреза.

Мы достигли удовлетворительных периоперационных клинических результатов, используя специальную стратегию нейропротекции, управление искусственным кровообращением и стандартизацию вышеупомянутых стратегий (5). При замещении полудуги была принята гипотермическая техника остановки кровообращения, а прямая центральная аортальная канюляция была предпочтительнее аксиллярной или бедренной канюляции, поскольку ее безопасность и эффективность были хорошо известны в нескольких предыдущих исследованиях (11,17,18). С целью минимизации времени остановки и надежного гемостаза выполнен дистальный аортальный анастомоз однорядным непрерывным швом, который под восстановление дистальной перфузии был усилен. Ранние клинические результаты нашего предварительного опыта пластики дуги мини-доступа были удовлетворительными, и, основываясь на этих результатах, этот доступ может быть полезной альтернативой традиционной стернотомии при открытой пластике патологий дуги (5,10,12,19). ). Тем не менее, ограниченное операционное поле является значительным препятствием, которое необходимо преодолеть при минимально инвазивной хирургии аорты, особенно у пациентов с аневризмой дистальной дуги. Чтобы увеличить экспозицию дистальной дуги, мы использовали технику перевернутого трансплантата для дистального анастомоза. Инвагинация трансплантата в проксимальный отдел нисходящей грудной аорты обеспечила операционное поле, а двухрядный непрерывный шов по ходу трансплантата усиливал гемостатический эффект. Для успешной малоинвазивной хирургии дуги аорты в дополнение к опыту хирурга необходимы комплексные стратегии хирургических подходов, ведение искусственного кровообращения, нейропротекция и хирургические методы (10-12).

Ограничения

Настоящее исследование имело несколько ограничений. Во-первых, это исследование имеет неотъемлемое ограничение, связанное с его ретроспективным характером. Во-вторых, результаты этого исследования имеют ограниченную применимость к пациентам, нуждающимся в неотложной хирургии дуги аорты, так как минимально инвазивный подход следует применять только для пациентов, перенесших плановую операцию. В-третьих, в этом исследовании сообщалось о клинических результатах операции на дуге аорты с сопутствующими вмешательствами на сердце или без них, выполненными одним хирургом в крупном четвертичном специализированном центре; таким образом, результаты нельзя обобщать на другие параметры. Наконец, для подтверждения результатов настоящего исследования необходим больший размер выборки в сочетании со сравнением с обычным доступом к стернотомии.

Выводы

Хирургия дуги аорты может быть безопасно и эффективно выполнена с помощью мини-доступа даже в сложных случаях, требующих сопутствующих крупных кардиохирургических вмешательств. Частичная стернотомия или правая передняя миниторакотомия являются разумными вариантами для пациентов, перенесших неотложную операцию на дуге аорты.

Благодарности

Тезисы были приняты и представлены на 34-м ежегодном собрании ^{-й Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS), Барселона, Испания, 08-10 октября 2020 г. Тезисы были приняты и был представлен на 52 -е Ежегодное собрание Корейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, Сеул, Корея, 05-07 ноября 2020 г.}

Финансирование: Нет.

Сноска

Контрольный список отчетности: Авторы заполнили контрольный список отчетности STROBE. Доступно на http://dx.doi.org/10.21037/jtd-20-3254

Заявление о совместном использовании данных: Доступно на http://dx.doi.org/10.21037/jtd-20-3254

Peer Файл обзора: Доступно на http://dx.doi.org/10.21037/jtd-20-3254

Конфликты интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна на http://dx.doi.org/ 10.21037/jtd-20-3254). JBK является неоплачиваемым членом редколлегии журнала Journal of Thoracic Disease с февраля 2021 года по январь 2023 года. У других авторов нет конфликтов интересов, о которых следует заявить.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). Протокол исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Асан (2020-0739).). Требование информированного согласия от отдельных пациентов было отменено из-за ретроспективного характера настоящего исследования.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с Международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статья со строгим условием, что не вносятся никакие изменения или правки, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Ссылки

1. Cosgrove DM 3rd, Sabik JF. Минимально инвазивный доступ при операциях на аортальном клапане. Энн Торак Сург 1996; 62: 596-7. [Crossref] [PubMed]
2. Tabata M, Khalpey Z, Aranki SF, et al. Хирургия восходящей и проксимальной дуги аорты с минимальным доступом: 9-летний опыт. Энн Торак Сург 2007; 84: 67-72. [Crossref] [PubMed]
3. Svensson LG. Прогресс в хирургии восходящего отдела и дуги аорты: малоинвазивная хирургия, консервация крови, профилактика неврологического дефицита. Энн Торак Сург 2002; 74: S1786-8; обсуждение S1792-9. [Crossref] [PubMed]
4. Deschka H, ​​Erler S, Machner M, et al. Хирургия восходящей аорты, ремоделирование корня и хирургия дуги аорты с остановкой кровообращения через частичную верхнюю стернотомию: результаты 50 последовательных случаев. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:580-4. [Crossref] [PubMed]
5. Park SJ, Kim HJ, Kim JB и др. Восстановление дуги аорты при умеренной гипотермической остановке кровообращения с антеградной церебральной перфузией или без нее в зависимости от степени восстановления. J Thorac Dis 2018; 10: 1875-83. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
6. Гобель Н., Бонте Д., Салехи-Гилани С. и др. Хирургия дуги аорты с минимально инвазивным доступом. Инновации (Фила) 2017; 12: 351-5. [Crossref] [PubMed]
7. Doty DB, DiRusso GB, Doty JR. Кардиохирургия полного спектра через минимальный разрез: метод мини-стернотомии (нижняя половина). Энн Торак Сург 1998; 65: 573-7. [Crossref] [PubMed]
8. Svensson LG, D’Agostino RS. Операции с клапаном минимального доступа с надрезом «J». Энн Торак Сург 1998;66:1110-2. [Crossref] [PubMed]
9. Kasegawa H, Shimokawa T, Matsushita Y, et al. Правосторонняя частичная стернотомия для малоинвазивной операции на клапане: метод «открытой двери» Ann Thorac Surg 1998;65:569-70. [Crossref] [PubMed]
10. Чакос А, Ян ТД. Ветвь мини-доступа – первая полная замена зубного ряда и операция по замораживанию хобота слона. Ann Cardiothorac Surg 2020; 9: 236-43. [Crossref] [PubMed]
11. Wu Y, Jiang W, Li D, et al. Хирургия восходящей аорты со сложными операциями расслоения аорты через верхнюю министернотомию по сравнению с традиционной стернотомией. J Cardiothorac Surg 2020; 15:57. [Crossref] [PubMed]
12. Lentini S, Specchia L, Nicolardi S, et al. Хирургия восходящей аорты с комбинированными процедурами или без них через верхнюю министернотомию: результаты серии более чем 100 пациентов. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2016; 22:44-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
13. Кон Л.Х., Адамс Д.Х., Купер Г.С. и др. Минимально инвазивная хирургия сердечного клапана повышает удовлетворенность пациентов и снижает затраты на замену и восстановление сердечного клапана. Энн Сург 1997; 226:421-6; обсуждение 427-8. [Crossref] [PubMed]
14. Sun L, Zheng J, Chang Q, et al. Замена корня аорты министернотомией: техника и потенциальная польза. Энн Торак Сург 2000;70:1958-61. [Crossref] [PubMed]
15. Perrotta S, Lentini S, Rinaldi M, et al. Лечение порока восходящего отдела аорты с помощью операции Бенталла-Де Боно с использованием малоинвазивного доступа. J Cardiovasc Med (Хагерстаун) 2008; 9: 1016-22. [Crossref] [PubMed]
16. Bonacchi M, Prifti E, Giunti G, et al. Улучшает ли министернотомия послеоперационный исход операции на аортальном клапане? Проспективное рандомизированное исследование. Энн Торак Сург 2002;73:460-5; обсуждение 465-6. [Crossref] [PubMed]
17. Frederick JR, Yang E, Trubelja A, et al. Канюлирование восходящей аорты при остром типе расслоения. Энн Торак Сург 2013; 95: 1808-11. [Crossref] [PubMed]
18. Камия Х., Калленбах К., Халмер Д. и др. Сравнение канюляции восходящей аорты и бедренной артерии при остром расслоении аорты типа А. Circulation 2009;120:S282-6. [Crossref] [PubMed]
19. Kim JB, Chung CH, Moon DH и др. Тотальное восстановление дуги по сравнению с восстановлением полудуга при лечении острого расслоения аорты I типа по Дебейки. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:881-7. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Kim SA, Pyo WK, Ok YJ, Kim HJ, Kim JB. Открытая дуга мини-доступа. J Thorac Dis 2021;13(4):2233-2241. doi: 10.21037/jtd-20-3254

Тотальное эндоваскулярное восстановление дуги – эндоваскулярное сегодня

Аневризмы дуги аорты обычно представляют собой дистальное распространение патологии восходящей аорты или проксимальное распространение аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты (ТААА). Эволюция эндоваскулярных методов подтолкнула к применению минимально инвазивных подходов для лечения аневризм и расслоений дуги аорты и восходящего отдела аорты. ^1,2 Было использовано несколько вариантов, от гибридной пластики с хирургическим удалением ветвей до тотальной эндоваскулярной пластики с параллельными стент-графтами, фенестрациями in situ и промышленными фенестрированными и разветвленными устройствами. ^3-6 С практической точки зрения большинству пациентов проводят либо проксимальную пластику в зоне 0, либо дистальную пластику в зоне 2. Из-за относительной близости левой сонной и безымянной артерий (IA) использование зоны 1 для ремонта редко возможен.

Конструкции устройств различаются в зависимости от техники имплантации и количества встроенных сосудов. Например, эндопротез грудной ветви Gore TAG (Gore & Associates) предназначен для включения одного сосуда с ретроградным портом, как правило, с развертыванием в зоне 0 или зоне 2. ⁷ В отличие от этого, ветвевой протез дуги Zenith (Cook Medical) изготавливает специфические для пациента варианты с двумя или тремя внутренними ветвями для IA, левой общей сонной артерии (LCCA) и левой подключичной артерии (LSA) или альтернативой для зоны 2, который включает ретроградную ветвь для LSA и тройной гребешок для LCCA. ⁸ Тем не менее, тщательный отбор пациентов, продуманная конструкция устройства и использование интраоперационных вспомогательных средств и методов визуализации привели к высокому техническому успеху эндоваскулярной тотальной пластики зубного ряда. Многоцентровое глобальное технико-экономическое обоснование, оценивающее трехсосудистые стент-графты с внутренней ветвью для лечения аневризм и расслоений, продемонстрировало 100% технический успех. ⁸ В этом исследовании свобода от вторичного вмешательства составила 60% через 1 год, с пятью осложнениями, связанными с разрезом шейки матки, и шестью эндопротечками целевого сосуда среди 39 пациентов.пациенты. Многие из этих осложнений возникли в первые 3 месяца и потенциально могли быть предотвращены. Подобно другим методам эндоваскулярной пластики окончатых и разветвленных аневризм (FB-EVAR), первостепенное значение имеет тщательное наблюдение. ⁸

ОСЛОЖНЕНИЯ В МЕСТАХ ДОСТУПА

Использование небольших двусторонних цервикальных разрезов для доступа и последовательного пережатия ВА и LCCA во время катетеризации внутренней ветви и стентирования рекомендуется как средство предотвращения дистальной эмболизации (рис. 1). Некоторые операторы в качестве альтернативы использовали доступ к подмышечной артерии. Хотя глобальное многоцентровое исследование сообщило о впечатляющих результатах с высокой степенью технического успеха с использованием внутренних ветвей, частота раннего повторного вмешательства была высокой и составляла 18%. Большинство этих вторичных процедур (13%) были связаны с осложнениями в области шейного доступа, включая гематомы, потребовавшие эвакуации у трех пациентов, ограничивающую кровоток диссекцию правой общей сонной артерии (ПКА), пролеченную интерпозиционным шунтом, у одного и псевдоаневризму, требующую ангиопластики заплатой. в другой. ⁸ Сходные результаты были описаны Verscheure et al. в ретроспективном международном многоцентровом обзоре 70 пациентов, получавших разветвленные эндопротезы по поводу аневризм дуги после диссекции. Раннее повторное вмешательство было выполнено в 17% случаев, при этом осложнения сосудистого доступа также были наиболее частыми. ⁹ Это преобладание ранних повторных вмешательств из-за осложнений в месте доступа к сонной артерии также отражено в других исследованиях, проведенных в отдельных центрах с большим объемом операций. ¹⁰

Рис. 1. Иллюстрация, демонстрирующая эндоваскулярную пластику аневризмы дуги аорты после расслоения после предыдущей хирургической пластики восходящей аорты. После правого сонно-подключичного шунтирования небольшие двусторонние шейные разрезы используются для доступа и последовательного пережатия двусторонних общих сонных артерий для предотвращения дистальных эмболизаций во время катетеризации внутренних ветвей и стентирования. Хирургический доступ к правой проксимальной части плечевой артерии также обеспечивает доступ к правой подключичной артерии (А). Затем выполняется последовательное стентирование ветви IA с расширением в RCCA (B), а затем LCCA (C). Правый проксимальный плечевой доступ позволяет эмболизировать проксимальный отдел правой подключичной артерии для предотвращения эндопротечки II типа.

Стратегии по сокращению вторичных процедур, связанных с доступом, безусловно, включают тщательный гемостаз и закрытие, но более высокое интраоперационное время активации свертывания крови и, как правило, более низкий порог для декомпрессии гематомы на шее могут неизбежно предрасполагать эти места доступа к более частым повторным вмешательствам. Поэтому в попытке снизить риск проблем с шейным доступом было предложено использовать чрескожные доступы через бедренный и подмышечный доступ или тотальный бедренный доступ. Разработка управляемых интродьюсеров позволила получить прямой доступ к внутренним ветвям и последовательное стентирование LCCA и, в некоторых случаях, IA. ¹¹ Опыт с чрескожной подмышечной артерией для TAAA FB-EVAR также побудил ее использовать для восстановления дуги. ^12,13 Управляемые оболочки имеют профили большего (18 F) или меньшего (8,5 F) размера. ^14,15 Совсем недавно в отчете под руководством Mougin et al. была описана первая трехсосудистая, полностью чрескожная реконструкция дуги аорты с использованием внутренних ветвей у двух пациентов. ¹⁶ Включение всех трех сосудов было выполнено из бедренного доступа для LCCA и LSA и правой подмышечной артерии для IA, что позволило избежать разрезов на шейке матки и потенциальных рисков осложнений (рис. 2). Хотя ни у одного пациента не было неврологического дефицита, несмотря на отсутствие последовательного пережатия сонных артерий, остается вопрос, каких пациентов следует отбирать для тотального чрескожного или открытого цервикального доступа, и как мы можем предотвратить эмболию при использовании чрескожного доступа. В настоящее время представляется целесообразным отбирать пациентов на основании лежащей в основе патологии, а также качества дуги и надаортальных стволов, при этом идеальные кандидаты имеют предшествующую пластику восходящего отдела аорты и отсутствие признаков какого-либо атероматозного поражения дуги.

Рис. 2. Иллюстрация, демонстрирующая чрескожный доступ к левой общей бедренной артерии и правой подмышечной артерии с использованием техники предварительного закрытия во время эндоваскулярной пластики дуги (A). Правый подмышечный доступ используется для ретроградной канюляции ветви IA (B), тогда как бедренный доступ используется для антеградной канюляции ветви LCCA (C), что позволяет избежать разрезов шейки матки. Ветвь LSA также канюлируется антеградно из бедренного доступа (D).

ЭНДОЛИКИ ЦЕЛЕВОГО СОСУДА

Эндопротечки целевого сосуда представляют собой еще одно важное показание для повторного вмешательства после эндоваскулярной пластики дуги. Хотя многие из них произошли из-за широких показаний у пациентов с расслоениями, распространяющимися на надаортальные стволы, механизмы неудачи включают эндопротечки в дистальной части мостовидных стентов, перегибы и потенциальный риск стеноза или окклюзии. В многоцентровом глобальном исследовании Tenorio et al. было проведено шесть повторных вмешательств по поводу эндопротечек. ⁸ Источником эндоподтекания может быть персистирующий ложный кровоток в просвете у пациентов с диссекциями, распространяющимися на боковые ветви, или ретроградный кровоток через подключичную артерию у пациентов с предшествующим сонно-подключичным шунтированием с неполной окклюзией подключичной артерии. Лечение пациентов с постдиссекционными аневризмами может быть затруднено из-за того, что в результате диссекции затронуты крупные ветвящиеся сосуды, которые не идеально подходят для современных итераций мостовидных стентов. Лечение перфузии ложного просвета целевого сосуда часто включает эмболизацию ложного просвета и расширение стента целевого сосуда. ⁸

Другие авторы описывают высокую частоту повторных вмешательств по поводу эндопротечки. ⁹ Поскольку большинство этих эндопротечек затрагивают целевые сосуды, пораженные расслоением, одна из стратегий заключается в поэтапном восстановлении с заменой сегмента сонной артерии для создания оптимальной зоны посадки (рис. 3). Это позволяет использовать тотальный бедренный доступ во время восстановления дуги, тем самым снижая риск как эндопротечки целевого сосуда, так и осложнений в месте шейного доступа. Наконец, использование дополнительных интраоперационных инструментов, таких как конусно-лучевая КТ, должно использоваться для выявления интраоперационных проблем, чтобы их можно было устранить до выхода из операционной.

Рис. 3. Иллюстрация, демонстрирующая поэтапное замещение сонной артерии и экстраанатомическое шунтирование для оптимизации зон приземления целевых сосудов перед эндоваскулярной пластикой дуги аневризмы после расслоения с распространением на ПКА и ЛСА (A). Устанавливается правый интерпозиционный шунт из общей сонной артерии и выполняется двустороннее шунтирование сонных и подключичных артерий (В). Эмболизация правой проксимальной подключичной артерии, а также истинного и ложного просветов проксимального отдела ЛСА оптимизирует зоны приземления в общих сонных артериях и предотвращает эндопротечки II типа из-за перфузии ложного просвета (С).

Другие виды неудач и показания для повторного вмешательства после эндоваскулярной пластики дуги включают перегиб ответвления сосуда и эндопротечки типа Ia или Ib, которые требуют, соответственно, перестройки стента и удлинения проксимального/дистального отделов аорты, но они составляют гораздо меньший процент вторичных процедур.

РЕЗЮМЕ

Эндоваскулярная тотальная пластика дуги представляет собой ценную альтернативу для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства, и технический успех высок при тщательном отборе пациентов. Тем не менее, частота ранних повторных вмешательств также относительно высока, причем наиболее частыми показаниями являются осложнения в месте цервикального доступа и эндопротечки. Изучение текущего опыта многоцентрового сотрудничества, ожидание этих осложнений с использованием упреждающих стратегий, таких как подготовка целевых зон посадки сосудов и использование тотального бедренного доступа, потенциально может снизить частоту повторных вмешательств в будущем.

1. Одерич Г.С., Тенорио Э.Р., Мендес Б.С. и соавт. Промежуточные результаты проспективного нерандомизированного исследования по оценке эндоваскулярного восстановления сложных аневризм аорты с использованием эндопротезов с фенестрированными разветвлениями. Энн Сург. 2021;274:491-499. doi: 10.1097/SLA.0000000000004982

2. Mougin J, Charbonneau P, Guihare J, et al. Эндоваскулярное лечение хронических постдиссекционных аневризм дуги аорты. J Cardiovasc Surg (Турин). 2020;61:402-415. doi: 10.23736/S0021-9509.20.11395-8

3. Hughes GC, Vekstein A. Текущее состояние гибридных решений для аневризм дуги аорты. Энн Кардиоторак Хирург. 2021;10:731-743. doi: 10.21037/acs-2021-taes-168

4. Dueppers P, Reutersberg B, Rancic Z, et al. Отдаленные результаты тотальной эндоваскулярной пластики патологий дуги аорты с использованием параллельных трансплантатов для супрааортальной деветвления. J Vasc Surg. Опубликовано в сети 2 октября 2021 г. doi: 10.1016/j.jvs.2021.09.020

5. Kopp R, Katada Y, Kondo S, et al. Мультицентровый анализ эндоваскулярных фенестраций стент-графта in situ дуги аорты при патологии дуги аорты. Энн Васк Сург. 2019;59:36-47. doi: 10.1016/j.avsg.2019.02.005

6. Spanos K, Haulon S, Tsilimparis N, et al. Предоперационные измерения и лист планирования для эндопротеза с 3 внутренними ветвями для пластики патологий дуги аорты. J Endovasc Ther. 2019;26:378-384. doi: 10.1177/1526602819840329

7. Dake MD, Fischbein MP, Bavaria JE, et al. Оценка эндопротеза грудной ветви Gore TAG при лечении аневризм проксимального отдела нисходящей грудной аорты. J Vasc Surg. 2021;74:1483-1490.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2021.04.025

8. Tenorio ER, Oderich GS, Kölbel T, et al. Многоцентровое глобальное раннее технико-экономическое обоснование для оценки полной эндоваскулярной пластики дуги с использованием трехсосудистых стент-графтов с внутренней ветвью при аневризмах и расслоениях. J Vasc Surg. 2021;74:1055-1065.e4. doi: 10.1016/j.jvs.2021.03. 029

9. Verscheure D, Haulon S, Tsilimparis N, et al. Эндоваскулярное лечение посттипа хронического расслоения дуги аорты разветвленным эндопротезом: ранние результаты ретроспективного международного многоцентрового исследования. Энн Сург. 2021;273:997-1003. doi: 10.1097/SLA.0000000000003310

10. Spear R, Hertault A, Van Calster K, et al. Комплексная эндоваскулярная пластика постдиссекционной дуги и торакоабдоминальных аневризм. J Vasc Surg. 2018;67:685-693. doi: 10.1016/j.jvs.2017.09.010

11. Makaloski V, Tsilimparis N, Rohlffs F, et al. Использование управляемого интродьюсера для ретроградного доступа к антеградным ветвям при пластике разветвленных стент-графтов сложных аневризм аорты. J Endovasc Ther. 2018;25:566-570. дои: 10.1177/1526602818794965

12. Bertoglio L, Mascia D, Cambiaghi T, et al. Чрескожный доступ к подмышечной артерии для фенестрированной и разветвленной торакоабдоминальной эндоваскулярной пластики. J Vasc Surg. 2018;68:12-23. doi: 10.1016/j. jvs.2017.09.053

13. Bertoglio L, Conradi L, Howard DPJ, et al. Чрескожный трансаксиллярный доступ для эндоваскулярных операций на аорте в многоцентровом международном регистре PAXA. J Vasc Surg. Опубликовано в Интернете 30 сентября 2021 г. doi: 10.1016/j.jvs.2021.08.089

14. Settembrini AM, Kölbel T, Rohlffs F, et al. Использование управляемого интродьюсера для антеградной катетеризации супрааортальной ветви внутреннего эндопротеза дуги через чрескожный бедренный доступ. J Endovasc Ther. 2020;27:917-921. doi: 10.1177/1526602820939936

15. Watkins AC, Avramenko A, Soler R, et al. Новый полностью ретроградный подход для имплантации Т-ветви при разрыве торакоабдоминальной аневризмы. J Vasc Surg Чехлы Innov Tech. 2018;4:301-304. doi: 10.1016/j.jvscit.2018.09.002

16. Mougin J, Azogui R, Guihare J, et al. Тотальное чрескожное восстановление дуги аорты «впервые у человека» с использованием эндотрансплантатов с 3 внутренними ветвями: отчет о двух случаях. Энн Сург. 2021;274:e652-e657. doi: 10.1097/SLA.0000000000005167

Алим К. Мирза, доктор медицины
Доцент кафедры хирургии
Отделение кардиоторакальной и сосудистой хирургии
Медицинская школа Макговерна
Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне
Хьюстон, Техас
Раскрытие информации: Консультант Boston Scientific Corporation.

Густаво С. Одерих, доктор медицины
Джон П. и Кэтрин Г. Макговерн, почетные заведующие кафедрой сосудистой и эндоваскулярной хирургии
Профессор хирургии
Директор аортального центра
Медицинская школа Макговерна
Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне
Хьюстон, Техас
[email protected]
Раскрытие информации: консультант Cook Medical, WL Gore и GE Healthcare; член научно-консультативного совета Cook Medical, GE Healthcare и Centerline Biomedical; получает исследовательские гранты от Cook Medical, WL Gore и GE Healthcare; все сборы выплачиваются UT Health.