16Дек

Увеличить клиренс: Способы увеличения клиренса автомобиля

5 надежных способов увеличить клиренс автомобиля

Фото: zabarankoi.mirtesen.ru

Российские дороги давно стали притчей во языцех, и, порой, создают проблемы даже городским автомобилистам, что уж говорить о тех, кто живет в сельской местности. Глубокие ямы, неравномерные стыки, «лежачие полицейские» — все это может привести к повреждению кузова и, в особенности, днища. Многие автовладельцы считают выходом из ситуации увеличение дорожного просвета. В этой статье разбираемся, как это сделать несколькими способами.

Специальные пружины

Есть такой способ увеличения просвета: на авто, особенно легковое, можно установить другие пружины. Их отличие от «родных» в том, что у них должен быть больший диаметр металлического прута, а также большее число витков. Такие пружины увеличат клиренс, но есть и минус: переделка может плохо сказаться на управляемости и устойчивости машины. Причина таких изменений — другие углы работы подвески, поэтому прежде чем решиться на установку нестандартных пружин, хорошо взвесьте все «за» и «против».

Фото: landrover.ru

Высокопрофильные покрышки

Установка шин, имеющих более высокие боковины, также увеличит клиренс, хотя и незначительно. Такой эффект дадут шины, которые будут доходить до самых колесных ниш. Кроме этого, высокопрофильная резина сделает поездку в машине более комфортной, неровности будут менее ощутимы за сет снижения ударной нагрузки на подвеску.

Но здесь тоже есть свои недостатки: вас ожидает ухудшение такого параметра, как курсовая устойчивость в поворотах и на прямой при высокой скорости. Еще из минусов — увеличение расхода топлива и погрешности спидометра.

Диски увеличенного диаметра

Этот вариант похож на предыдущий. На авто ставятся колесные диски, больше, чем стандартные. Эту модификацию можно сочетать с установкой высокопрофильных шин. В данном случае просвет между дорогой и днищем увеличится. Большие диски дадут и чисто визуальный эффект – они хорошо смотрятся.

Но не забывайте, что нестандартные диски тяжелее и будут увеличивать неподрессоренную массу машины, а тряска на неровностях усилится, вырастет и расход топлива. Есть и еще несколько негативных моментов: срок службы ступичных подшипников, амортизаторов и сайлентблоков при таких нововведениях уменьшится.

 

Автобаферы

Фото: automas.ru

Автобаферы — это такие подушки-проставки, которые нужно разместить между витками пружин. Баферы бывают полиуретановые, но есть и резиновые. Они призваны препятствовать сжатию витков пружин. Вследствие этого дорожный просвет станет больше даже в момент максимальной загрузки автомобиля. При этом снизится ударная нагрузка на кузов, а плавность хода на небольших неровностях возрастет.

Главный недостаток такого способа – автомобиль ведет себя непредсказуемо в критических ситуациях. То есть при резком маневре траекторию машина может не сохранить, а это чревато потерей управления.

Пластины на рессоры

Этот вариант подойдет для машин с рессорным подвеской: пикапов, небольших грузовиков, внедорожников. Для увеличения клиренса пластины нужно установить между рессорами. Как результат — увеличится жесткость и устойчивость подвески. Этот эффект пригодится тем, кто занимается перевозкой различных грузов. Но за увеличенный просвет придется расплачиваться повышенной вертикальной раскачкой машины на неровностях и снижением плавности хода.

При использовании любых материалов необходима активная ссылка на DRIVENN.RU

Автор: Инна Мокрова

2 простых способа сделать дорожный просвет больше

В России тяжелые условия для эксплуатации автомобиля. В ряде регионов зимы сопровождаются не только холодами, но и обильными осадками. Большое количество снега на дорогах затрудняет передвижение машин, клиренс которых не предназначен для этого. Именно поэтому при официальной поставке автомобиля на наш рынок он проходит так называемую российскую адаптацию. Проще говоря, некоторые характеристики машины изменяются, и наибольшее внимание уделяется именно клиренсу.

Можно заметить, что идентичные машины одной модели, выпущенные для европейских стран и России, имеют отличия в плане ряда деталей. В машины для российского рынка устанавливаются чаще всего другие стойки и пружины, за счет чего в «стоковом» варианте удается увеличить клиренс.

Если машина пригнана в Россию из-за рубежа или модифицировалась, ее дорожного просвета может быть недостаточно в условиях зимы, что заставит владельца автомобиля задуматься над вопросом, как увеличить клиренс. Оптимальный вариант – это установка новых стоек и пружин, которые подойдут для данной модели автомобиля, например, от российского варианта. Но этот способ требует больших финансовых затрат, из-за чего подходит не всем. Есть вариант установки пневматической подвески, но она не всем нужна, а ее стоимость еще больше.

Ниже мы рассмотрим два основных способа, как увеличить клиренс автомобиля недорого и безопасно для других элементов подвески.

Замена дисков и шин

Самый простой вариант для увеличения высоты дорожного просвета – это установка новых дисков и шин, радиус которых больше оригинальных. В руководстве по техническому обслуживанию автомобиля можно найти минимальные и максимальные параметры диаметра шин, с которыми необходимо ознакомиться перед покупкой новый резины. Выбрав шины большего диаметра, чем советует производитель, велик риск, что их не получится установить из-за арок или других деталей, которые будут мешать свободному движению колеса влево или вправо при повороте.

К очевидным плюсам увеличения клиренса путем замены дисков и шин можно отнести низкую цену, но есть и ряд минусов:

  • С увеличением диаметра шин повышается расход топлива автомобиля;
  • Появляется погрешность спидометра, которая может достигать до 5 километров в час на большой скорости;
  • Попадание грязи на кузов. Большой диаметр колес приведет к тому, что грязь, отлетающая от них, с большей вероятностью будет достигать поверхности кузова. На некоторых машинах при установке шин большого диаметра может возникнуть проблема с попаданием грязи на левое и правое зеркала заднего вида, из-за чего снизится обзорность, что недопустимо с точки зрения безопасности движения.

Установка дисков и шин большего диаметра на зиму – это удобный вариант, поскольку летом будет достаточно вернуть стандартные колеса, чтобы вновь опустить машину.

Установка проставки

Процедура установки специальных проставок для увеличения клиренса автомобиля гораздо более затратная в плане финансов, чем выбор шин большого диаметра. При этом монтаж проставок не предусматривается производителем автомобиля, соответственно, он выполняется на страх и риск водителя. Нет никаких гарантий, что подвеска машины будет вести себя правильно после установки проставок. Они могут не только ускорить процесс износа элементов подвески, но и снизить безопасность вождения, особенно если подобраны неправильно.

Различают 2 вида проставок для увеличения клиренса на автомобиле:

  • Устанавливаемые между чашкой кузова и пружиной амортизаторной стойки;
  • Межвитковые, которые устанавливаются между витками пружины. Они не только увеличивают дорожный просвет, но и делают подвеску более жесткой, снижая покачивание кузова машины на поворотах.

В продаже можно найти проставки для подвески автомобиля, выполненные из пластмассы, алюминия или полиуретана. Наиболее прочный и долговечный вариант алюминиевый, но гораздо дешевле пластмассовые проставки. Если требуется увеличить клиренс автомобиля на сезон, то они станут более разумным приобретением.

Проставки установить значительно сложнее, чем просто заменить диски и шины на варианты с большим диаметром. Кроме того, они приведут к увеличению хода амортизаторов, повышению количества вибраций (которые передаются на кузов и подвеску, что негативно на них сказывается), изменению управляемости машины.

Загрузка…

Возможные способы увеличить клиренс

 Как увеличить клиренс? Все возможные способы:

1. Межвитковая проставка позволяет увеличить дорожный просвет за счет уменьшения сжатия пружины. Как следствие, происходит уменьшение рабочего хода амортизатора на сжатие (амортизатор практически не работает, пружина практически не сжимается), увеличение жесткости подвески, уменьшения комфорта.

2. Пружина кустарного производства или пружина, несоответствующая данной модели автомобиля. Если пружина несоответствующая (очень сильная), то происходит уменьшение или полное прекращение хода амортизатора на отбой (амортизатор не работает, подвеска не функционирует), отсутствие комфортности езды. Как следствие, быстрый выход из строя амортизатора.

3. Полиуретановые проставки, устанавливаемые между опорой стойки и кузовом автомобиля, увеличивают дорожный просвет. Большая разность в плотности используемых материалов (полиуретан и армирующие металлические втулки) приводит к тому, что при эксплуатации автомобиля на неровных дорогах полиуретан сжимается и втулки деформируют кузов автомобиля.

4. Алюминиевые проставки, устанавливаемые между опорой стойки и кузовом автомобиля, увеличивают дорожный просвет. Обладают высокой прочностью, не уменьшают комфортность езды, не деформируют кузов. Выглядят инородной деталью в подкапотном пространстве, провоцируют коррозионные процессы на дорогах с песчано-солевой смесью.

5. Пластиковые проставки, устанавливаемые между опорой стойки кузовом автомобиля, увеличивают дорожный просвет. Изготавливаются из ABC-пластика, который широко используется в автомобилестроении. Обладают высокой прочностью, не видны в подкапотном пространстве, не уменьшают комфортность езды, не деформируют кузов, не окисляются и не провоцируют коррозионные процессы.

6. Резиновые проставки, устанавливаемые на пружину взамен штатных, увеличивают дорожный просвет. Изготовлены из высокопрочной резины, не деформируются, способны удерживать массу автомобиля. Резиновые проставки не уменьшают комфортность езды, не деформируют кузов, не окисляются и не провоцируют коррозионные процессы.

 

ТОП-5 способов увеличить дорожный просвет

Мысль о том, что для комфортной езды в зимнее время года нужен дорожный просвет больше чем летом, не покидает многих водителей. Существует пять самых простых способов увеличить клиренс, рассмотрим подробно каждый из них.

Больше колеса

Один из самых легких способов для увеличения клиренса – приобрести зимнюю резину большего размера. Данное решение грозит небольшим ухудшением управляемости, неверными показаниями спидометра. Если поменять не только шины, но и диски, то негативных эффектов будет меньше. В автосервисе, специализирующемся на продаже шин, вам помогут с подбором покрышек и дисков.

Вставки в пружины

Увеличение клиренса за счет ограничения хода сжатия пружин практикуется уже достаточно долго. Вставки врезаются в пружину и плотно держатся. Эти вставки называются автобаферами. На рынке сегодня представлено огромное количество вставок от различных производителей. Использовать лучше баферы из мягких материалов, жесткий материал может привести к заклиниванию витков пружины. Такой способ поможет увеличить клиренс на 20-25 мм.

Пневмобаллоны

Изменить дорожный просвет можно используя вкладные детали в пружину авто. Сегодня в пружины часто ставят пневмобаллоны с толстыми стенками, что помогает им выдержать вес машины. Регулируя уровень давления в баллоне, можно значительно увеличить клиренс.  Установка такой конструкции не потребует снятия подвески.

Проставки

Проставки ставятся между стойкой или пружиной и кузовом авто, что позволяет увеличить клиренс. Проставки делают из резины, полиуретана или из алюминия. Подбирать проставку необходимо грамотно, выбрав неподходящий комплект, вы будете разочарованы. Обратитесь за помощью к профессионалам в автосервис, который занимается тюнингом.

Пружины

Заменив стандартные пружины на пружины с большим количеством витков можно добиться значительного увеличения клиренса автомобиля. При таком решении ход подвески изменится, поэтому будет необходима замена стоек. Увеличение клиренса этим способом обойдется достаточно дорого, но является долговременным.

Помните, изменение конструкции автомобиля меняет его технические характеристики.

На сколько можно увеличить клиренс без вреда: плюсы и минусы проставок для увеличения клиренса

Дата публикации: 10.08.2020 17:00

Основная цель, ради которой автовладельцы устанавливают проставки – это увеличение клиренса и проходимости автомобиля. После тюнинга владельцы автомобиля отмечают следующие преимущества установки новой детали:

  • пропадают «пробои» в подвеске;
  • неровности на дороге не задевают о кузов;
  • улучшаются технические характеристики транспортного средства;
  • повышается комфорт от управления авто;
  • появляется возможность буксировки прицепа;
  • отсутствует просадка после установки ГБО.

Другими преимуществами установки проставок по сравнению, например, с заменой просевших пружин, являются низкая стоимость и простота монтажа элементов. Отсюда сразу следует и основной недостаток тюнинга — необходимость систематически обновлять изношенные автопроставки.

К прочим минусам установки проставок относятся:

  • возможное отклонение подвески от заводских параметров;
  • усиление нагрузки на амортизаторы и уменьшение их ресурса;
  • риск повреждения тормозных шлангов;
  • вероятность отсоединения датчика ABS.

При оценке недостатков установки проставок следует учесть, что побочные эффекты наблюдаются после монтажа деталей неверной величины. Так, при установке проставки до 30 мм не возникает нагрузки на углы приводов (шрусы), натяжения тормозных шлангов и напряжения сайлентблоков.

Как установить автопроставки?

Процедура установки проставок зависит от типа детали, материала из которого она сделана и модели транспортного средства. Весь процесс можно привести к следующим этапам:

  1. Ослабьте гайки колеса.
  2. При помощи домкрата поднимите рабочую сторону и поставьте ее на подставку.
  3. Снимите колесо.
  4. Снимите тормозной суппорт вместе с колодками.
  5. Открутите 3 гайки крепления опорного подшипника к кузову автомобиля. Опустите нижний рычаг и стойку.
  6. Установите автопроставку в нужное место.
  7. Установите стойку на место и проделайте все остальные манипуляции в обратном порядке.

Для установки проставок на переднюю ось дополнительно придется демонтировать палец крепления рулевого механизма.

Где купить автопроставки?

В нашем интернет-магазине большой ассортимент проставок, пневмобаллонов и ремкомплектов для ограничителей дверей. Заказать товар вы можете прямо на сайте, добавив его в корзину. Введите в специальное поле контактные данные и менеджер свяжется с вами для уточнения деталей заказа и оформления доставки. Подробную информацию о способах доставки и оплаты вы можете найти на странице Доставка и оплата.

На любые вопросы об увеличении клиренса, подборе и установке проставок вам ответит онлайн-консультант. Менеджер также поможет с оформлением заказа и выбором способа доставки.

Как правильно увеличить клиренс автомобиля часть II

 

Как правильно увеличить клиренс автомобиля часть II

Принципы работы подвески, которые необходимо знать, чтобы понять, как влияют проставки на поведение автомобиля, описаны в статье (Как правильно увеличить клиренс автомобиля часть I).

Как увеличить клиренс

Существуют лишь два способа увеличения клиренса – использование более высоких колес и установка проставок. В первом случае режим работы амортизатора не меняется, однако резко возрастает нагрузка на сайлентблоки и подушки подвески, а также появляется погрешность в показаниях спидометра. Еще один недостаток более высоких колес – снижение динамики разгона, хотя он, в какой-то мере, компенсируется увеличением максимальной скорости. Эффект от установки проставок зависит от двух факторов – из какого материала они изготовлены и куда именно их установили.

 

Куда ставить проставки

Проставки устанавливают в следующие места:

·          между пружиной и нижним рычагом;

·          между пружиной и нижней или верхней чашей стойки;

·          между пружиной и кузовом;

·          между стойкой и кузовом;

·          между стойкой и задним мостом или креплением колеса.

Плюсы и минусы установки проставок в разные места

Каждый из вариантов обладает как плюсами, так и минусами. Установка проставки между пружиной и нижним рычагом или кузовом машины подходит для тех подвесок, где амортизатор и пружина не являются элементами стойки. Преимущество такой установки – эффективная компенсация просадки пружин и возвращение «точки покоя» амортизатора в нормальное положение. Недостаток – если пружины нормальные, то вместе с проставками необходимо ставить и новые амортизаторы , рассчитанные на большую длину. Это позволит избежать снижения эффективности их работы.

 

Установка проставки между пружиной и верхней или нижней чашкой стойки Мак-Ферсон применяют лишь для компенсации просадки пружин. Попытка таким образом увеличить клиренс приведет лишь к быстрому повреждению стойки, сайлентблоков и опорных подшипников. Установка проставки между стойкой и кузовом, задним мостом или креплением колеса – оптимальный способ увеличения клиренса на машинах с подвеской типа Мак-Ферсон. В этом случае режим работы амортизатора не меняется, благодаря чему нагрузка на остальные детали возрастает незначительно. Недостаток этого метода – его невозможно реализовать на тех подвесках, где пружина и амортизатор не являются одним блоком. О том, как влияет материал проставки на поведение подвески, читайте в статье (Как правильно увеличить клиренс автомобиля часть III).

Увеличение клиренса — 4 способа увеличить дорожный просвет

Что такое клиренс?

Клиренс (или дорожный просвет) – это величина, которая характеризует расстояние от самой низкой точки автомобиля (чаще всего, порога) до дорожного покрытия. Клиренс измеряется в миллиметрах и может меняться, в зависимости от предназначения автомобиля. К примеру, на внедорожниках клиренс выше, чем у обычного легкового автомобиля. Увеличение клиренса позволяет повысить проходимость автомобиля, но при этом, снижается его устойчивость на дороге к опрокидыванию.

Внизу, в качестве примера, приведена таблица, в которой расписан клиренс модельного ряда автомобилей ВАЗ.

ВАЗ 2101             170мм  ВАЗ 2108             160мм

ВАЗ 2102             175мм  ВАЗ 2109             165мм

ВАЗ 2103             170мм  ВАЗ 21099           170мм

ВАЗ 2104             170мм  ВАЗ 2110             170мм

ВАЗ 2105             170мм  ВАЗ 2111             150мм

ВАЗ 2106             175мм  ВАЗ 2112             160мм

ВАЗ 2107             175мм  Lada Kalina         160 мм

ВАЗ 2121 «Нива»   220мм  Lada Kalina (универсал)      185 мм

Как вы заметили, клиренс различных моделей различается, причем разница заметна в модификациях автомобиля. Так, например, у «Нивы» клиренс, который составляет 220мм, что позволяет ей преодолевать высокие препятствия, а клиренс «восьмерки» позволяет ей быть более устойчивой на поворотах и развивать большую скорость, так как при уменьшении высоты автомобиля, снижается лобовое сопротивление встречного потока воздуха. Также, высокий клиренс универсалов позволяет им перевозить груз большой массы, при этом автомобиль не проседает и не «цепляет» дном неровности дорожного покрытия.

 

Клиренс автомобиля также является балансом между большой и малой высотой автомобиля. Ведь слишком большая высота, как было сказано ранее, снижает его скорость передвижения, за счет усиления воздушного потока, а слишком малая высота, хоть и обеспечит достаточно высокую скорость и хорошую устойчивость, но подвергает днище автомобиля повреждениям на высоких ухабах и буграх.

Как увеличить дорожный просвет (клиренс)

Увеличением дорожного просвета, чаще всего занимаются любители езды по бездорожью, охотники и прочие любители выехать за город. Дороги в городе существенно отличаются от загородных проселочных дорог. Именно поэтому увеличение клиренса для неприспособленных для этих дорог автомобилей является важной одной из самых важных процедур.

  • Первый метод. Увеличение клиренса достигается установкой колес с большим диаметром. Это особенно актуально для автомобилей с базовой комплектацией.

Среди недостатков данного метода можно отметить появление погрешности спидометра и ограничение диаметра колесными арками. Это значит, что если поставить колесо слишком большого диаметра, то оно будет задевать арки на крутых поворотах.

  • Второй метод. Установка проставок под креплениями деталей подвески к кузову, например, пружин, тоже позволяет увеличить дорожный просвет. В комплекте с проставками следует приобрести удлинители амортизаторов, или новые удлиненные амортизаторы, так как при въезде в глубокую яму амортизатор может вылететь из чашки.

 

Недостаток данного метода заключается в том, что задние проставки намного толще передних и увеличение клиренса происходит неравномерно. В связи с этим, регулятор тормозных сил, или как его называют «колдун», получает некорректную информацию. Впрочем, «колдун» имеет возможность регулирования.

  • Третий метод. Напоминает  второй метод и заключается в замене штатных пружин на пружины с большим количеством витков. Таким образом, можно получить значительное увеличение дорожного просвета. Однако, как и во втором методе, необходимо удлинить, или заменить амортизаторы по тем же причинам.

По сравнению с проставками, новые пружины прослужат намного дольше и надежнее, однако, помимо тех же недостатков, имеют высокую стоимость.

  • Четвертый метод. Усиленные пружины. Этот вариант используется для автомобилей, которые эксплуатируются с полной нагрузкой. Ими могут выступать пикапы и универсалы, в которых имеется возможность перевозки крупногабаритных грузов. Усиленные пружины не увеличивают клиренс автомобиля, однако их применение исключает «проседание» при полной нагрузке, сохраняя, при этом, нормальный дорожный просвет и защищает днище от повреждений о неровности дорожного покрытия.

Среди преимуществ данной системы можно отметить увеличение срока службы всей ходовой части, однако снижается комфортность поездки без нагрузки, так как задняя часть будет «пружинить» на небольших неровностях.

Видео — Как увеличить клиренс ВАЗ

В заключении стоит сказать, что учитывая все достоинства и недостатки разных методов, водитель сам решает как увеличить клиренс автомобиля. Кроме того, допускается комбинирование разных методов, что существенно увеличивает эффект, но не рекомендуется при данном «тюнинге» ходовой части выходить за рамки технических характеристик автомобиля, так как это может увеличить износ остальных частей подвески.

3 способа увеличить дорожный просвет вашего автомобиля

Когда дело доходит до того, чтобы ваш автомобиль лучше приспособился к неровным, неровным бездорожным тропам, вы можете сделать много разных вещей. Помимо установки бронежилета и комплекта лебедки, увеличение дорожного просвета вашего автомобиля может существенно повлиять на ваши впечатления от езды по бездорожью, так как не дает автомобилю царапаться о препятствия и дает ему больше места для поглощения дорожных ударов.

В идеале дорожный просвет вездехода должен составлять от 8.От 8 дюймов до 10,8 дюймов или выше, в зависимости от препятствий, которые вы хотите преодолеть. Если ваш автомобиль немного ниже, чем хотелось бы, подумайте о применении этих эффективных способов увеличения дорожного просвета вашего автомобиля.

Купить шины большего размера

Один из самых простых и популярных способов увеличить клиренс вашего автомобиля — это купить шины большего размера. Просто установите новый комплект шин и вуаля! Ваш автомобиль мгновенно увеличил дорожный просвет на пару сантиметров.Тем не менее, не слишком увлекайтесь. Установка слишком больших шин может привести к их трению о внутреннюю поверхность колесных арок. Кроме того, слишком большие шины также могут ограничивать радиус поворота транспортного средства, что отрицательно сказывается на его управляемости. Таким образом, вам следует избегать увеличения размера шин вашего автомобиля более чем на пару дюймов.

Установите распорки винтовой пружины

Еще один способ увеличить дорожный просвет вашего автомобиля — это установить проставки с цилиндрической пружиной.Также известные как помощники, распорки для цилиндрических пружин — это, по сути, кусок резины, предназначенный для размещения между витками в системе пружинной подвески. При установке проставки с цилиндрической пружиной уменьшают расширение и сжатие витков в системе подвески автомобиля. В результате ассистенты могут увеличить дорожный просвет автомобиля примерно на 10-15 мм.

Купите подъемный комплект подвески

Покупка комплекта подъемника подвески — еще один способ увеличить дорожный просвет вашего автомобиля примерно на 2 или 3 дюйма.Поскольку днище автомобиля будет выше над землей, вам будет легче преодолевать более высокие препятствия и неровные дороги. Кроме того, комплект подъемника подвески позволит вам установить шины большего размера, что может еще больше улучшить дорожный просвет вашего автомобиля. Прежде чем принимать решение о подъёме автомобиля, убедитесь, что вы знаете о многих плюсах и минусах этого. Кроме того, вам также следует потратить время на изучение местных законов и правил, касающихся подъемников транспортных средств в вашем районе.

Продукты Top Lift Pro

Помимо увеличения дорожного просвета вашего автомобиля, еще один способ улучшить ваши впечатления от бездорожья — это снять жесткую крышу вашего автомобиля. Подставка для жесткой крыши Jeep и инструмент для ее снятия Top Lift Pro позволяют легко снять жесткую крышу вашего автомобиля всего за две минуты или меньше без посторонней помощи. Чтобы узнать больше о наших инновационных продуктах, свяжитесь с нами сегодня.

Разрешение на использование лекарственных средств — StatPearls — Книжная полка NCBI

Определение / введение

Понимание концепции разрешения на использование лекарственных средств имеет важное значение при определении дозировки лекарств.При внутривенном введении лекарство оно либо попадает в плазму крови, либо перераспределяется во внесосудистый объем. Препарат, присутствующий в плазме, может выводиться из организма в первую очередь через почки и печень. Клиренс лекарственного средства определяется как объем плазмы, очищенный от лекарственного средства за определенный период времени. [1] Таким образом, единицей измерения клиренса лекарственного средства является объем / время. Другое уравнение может рассчитать зазор. Клиренс равен скорости, с которой лекарство удаляется из плазмы (мг / мин), деленной на концентрацию этого лекарства в плазме (мг / мл).Общая способность организма выводить лекарство из плазмы — это почечный клиренс плюс печеночный клиренс плюс клиренс из всех других тканей. Важно помнить о том, что клиренс не говорит нам о выведенном количестве лекарства. Например, предположим, что у препарата X почечный клиренс 20 мл / мин и печеночный клиренс 5 мл / мин. Общий клиренс лекарства X составит 25 мл плазмы, очищенной от лекарства X в минуту.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Кинетика выведения играет важную роль в клиренсе лекарств.В кинетике первого порядка постоянная фракция лекарства выводится за единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, не насыщаются. Таким образом, клиренс лекарства не зависит от изменений концентрации лекарства в плазме, когда выведение лекарства происходит по кинетике первого порядка. Подавляющее большинство выведения лекарства происходит по кинетике первого порядка. В кинетике нулевого порядка одно и то же количество лекарства удаляется в единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, насыщены. В кинетике нулевого порядка клиренс лекарственного средства может варьироваться из-за изменений концентрации лекарственного средства в плазме.[2]

Как указано в предыдущих примерах, клиренс лекарства играет важную роль в определении концентрации лекарства и, следовательно, режимов дозирования. Стабильная концентрация в плазме обратно пропорциональна общему клиренсу лекарства. Скорость дозирования рассчитывается путем умножения общего клиренса организма на желаемую стационарную концентрацию лекарственного средства, предполагая, что лекарство полностью биодоступно. У пациентов с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени может сильно снизиться клиренс препарата.Способность сывороточных белков связываться с лекарствами также может играть роль в клиренсе. Снижение белков сыворотки может вызвать увеличение концентрации свободного лекарственного средства в плазме, что увеличивает скорость его выведения из организма. [3] [4]

Клиническая значимость

Для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью необходима осторожность, чтобы скорректировать дозировку. У пациентов с тяжелым заболеванием печени поддерживающие дозировки должны быть уменьшены в зависимости от процента печеночного клиренса препарата. [5] [6] Дозирование при заболевании почек обычно усложняется.Многие фармацевтические компании предоставляют рекомендации по дозировке для каждой стадии почечной недостаточности. Пациентам с почечной недостаточностью часто необходимо снижение дозы [7]. Взаимодействие лекарств с почками, тип заболевания почек и клиренс креатинина необходимо учитывать при дозировании и терапии. Еще один фактор, заслуживающий внимания, — это возраст, поскольку с возрастом у пациентов уменьшается клиренс наркотиков [8] [9].

Вмешательство группы медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

Группа здравоохранения, e.g. врачам, медсестрам, фармацевтам и т. д. необходимо работать вместе, чтобы обеспечить безопасную и эффективную фармакотерапию своих пациентов. Понимание концепции клиренса лекарств имеет важное значение при определении дозировки лекарств. Пациентам с заболеваниями почек, печени или сердца часто требуется корректировка дозировки лекарств для предотвращения побочных эффектов лекарств. [Уровень 5]

Справочные материалы

1.
Toutain PL, Bousquet-Mélou A. Плазменная очистка. J Vet Pharmacol Ther.2004 декабрь; 27 (6): 415-25. [PubMed: 15601437]
2.
Wadhwa RR, Cascella M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 марта 2021 г. Устойчивое состояние концентрации. [PubMed: 31985925]
3.
Йоканович Н., Тан Э.С., Судхакаран С., Киркпатрик С.М., Дули М.Дж., Райан-Этвуд Т.Э., Белл Дж.С. Обзор лекарств под руководством фармацевтов в условиях сообщества: обзор систематических обзоров. Res Social Adm Pharm. 2017 июль — август; 13 (4): 661-685. [PubMed: 27665364]
4.
Леви Г. Фармакокинетика почечной недостаточности. Am J Med. 1977 Апрель; 62 (4): 461-5. [PubMed: 851113]
5.
Delcò F, Tchambaz L, Schlienger R, Drewe J, Krähenbühl S. Корректировка дозы у пациентов с заболеванием печени. Drug Saf. 2005; 28 (6): 529-45. [PubMed: 15924505]
6.
Морган ди-джей, Смоллвуд, штат Пенсильвания. Клиническое значение фармакокинетических моделей элиминации печени. Клин Фармакокинет. 1990 Янв; 18 (1): 61-76. [PubMed: 2178850]
7.
Ли-Генри Т. Н., Карланд Дж. Э., Стокер С. Л., Севастос Дж., Робертс Д. М..Клиническая фармакокинетика при заболевании почек: основные принципы. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 июл 06; 13 (7): 1085-1095. [Бесплатная статья PMC: PMC6032582] [PubMed: 29934432]
8.
Toto RD. Обычное измерение функции почек с использованием сывороточного креатинина, клиренса креатинина, инулина и клиренса парааминогиппуровой кислоты. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1995 ноя; 4 (6): 505-9; обсуждение 503-4. [PubMed: 8591059]
9.
Батлер Дж. М., Бегг Э. Дж. Свободный метаболический клиренс препарата у пожилых людей.Клин Фармакокинет. 2008; 47 (5): 297-321. [PubMed: 18399712]

Разрешение на использование лекарственных средств — StatPearls — Книжная полка NCBI

Определение / введение

Понимание концепции разрешения на использование лекарственных средств имеет важное значение при определении дозировки лекарств. При внутривенном введении лекарство оно либо попадает в плазму крови, либо перераспределяется во внесосудистый объем. Препарат, присутствующий в плазме, может выводиться из организма в первую очередь через почки и печень.Клиренс лекарственного средства определяется как объем плазмы, очищенный от лекарственного средства за определенный период времени. [1] Таким образом, единицей измерения клиренса лекарственного средства является объем / время. Другое уравнение может рассчитать зазор. Клиренс равен скорости, с которой лекарство удаляется из плазмы (мг / мин), деленной на концентрацию этого лекарства в плазме (мг / мл). Общая способность организма выводить лекарство из плазмы — это почечный клиренс плюс печеночный клиренс плюс клиренс из всех других тканей. Важно помнить о том, что клиренс не говорит нам о выведенном количестве лекарства.Например, предположим, что у препарата X почечный клиренс 20 мл / мин и печеночный клиренс 5 мл / мин. Общий клиренс лекарства X составит 25 мл плазмы, очищенной от лекарства X в минуту.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Кинетика выведения играет важную роль в клиренсе лекарств. В кинетике первого порядка постоянная фракция лекарства выводится за единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, не насыщаются. Таким образом, клиренс лекарства не зависит от изменений концентрации лекарства в плазме, когда выведение лекарства происходит по кинетике первого порядка.Подавляющее большинство выведения лекарства происходит по кинетике первого порядка. В кинетике нулевого порядка одно и то же количество лекарства удаляется в единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, насыщены. В кинетике нулевого порядка клиренс лекарства может варьироваться из-за изменений концентрации лекарства в плазме [2].

Как указано в предыдущих примерах, клиренс лекарства играет важную роль в определении концентрации лекарства и, следовательно, режимов дозирования. Стабильная концентрация в плазме обратно пропорциональна общему клиренсу лекарства.Скорость дозирования рассчитывается путем умножения общего клиренса организма на желаемую стационарную концентрацию лекарственного средства, предполагая, что лекарство полностью биодоступно. У пациентов с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени может сильно снизиться клиренс препарата. Способность сывороточных белков связываться с лекарствами также может играть роль в клиренсе. Снижение белков сыворотки может вызвать увеличение концентрации свободного лекарственного средства в плазме, что увеличивает скорость его выведения из организма. [3] [4]

Клиническая значимость

Для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью необходима осторожность, чтобы скорректировать дозировку.У пациентов с тяжелым заболеванием печени поддерживающие дозировки должны быть уменьшены в зависимости от процента печеночного клиренса препарата. [5] [6] Дозирование при заболевании почек обычно усложняется. Многие фармацевтические компании предоставляют рекомендации по дозировке для каждой стадии почечной недостаточности. Пациентам с почечной недостаточностью часто необходимо снижение дозы [7]. Взаимодействие лекарств с почками, тип заболевания почек и клиренс креатинина необходимо учитывать при дозировании и терапии. Еще один фактор, заслуживающий внимания, — это возраст, поскольку с возрастом клиренс лекарств уменьшается.[8] [9]

Медсестринское дело, Allied Health и межпрофессиональные групповые вмешательства

Медицинская бригада, например, врачи, медсестры, фармацевты и т. Д., Должна работать вместе, чтобы обеспечить безопасную и эффективную фармакотерапию своих пациентов. Понимание концепции клиренса лекарств имеет важное значение при определении дозировки лекарств. Пациентам с заболеваниями почек, печени или сердца часто требуется корректировка дозировки лекарств для предотвращения побочных эффектов лекарств. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Toutain PL, Bousquet-Mélou A. Плазменная очистка. J Vet Pharmacol Ther. 2004 декабрь; 27 (6): 415-25. [PubMed: 15601437]
2.
Wadhwa RR, Cascella M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 марта 2021 г. Устойчивое состояние концентрации. [PubMed: 31985925]
3.
Йоканович Н., Тан Э.С., Судхакаран С., Киркпатрик С.М., Дули М.Дж., Райан-Этвуд Т.Э., Белл Дж.С. Обзор лекарств под руководством фармацевтов в условиях сообщества: обзор систематических обзоров.Res Social Adm Pharm. 2017 июль — август; 13 (4): 661-685. [PubMed: 27665364]
4.
Леви Г. Фармакокинетика при почечной недостаточности. Am J Med. 1977 Апрель; 62 (4): 461-5. [PubMed: 851113]
5.
Delcò F, Tchambaz L, Schlienger R, Drewe J, Krähenbühl S. Корректировка дозы у пациентов с заболеванием печени. Drug Saf. 2005; 28 (6): 529-45. [PubMed: 15924505]
6.
Морган ди-джей, Смоллвуд, штат Пенсильвания. Клиническое значение фармакокинетических моделей элиминации печени.Клин Фармакокинет. 1990 Янв; 18 (1): 61-76. [PubMed: 2178850]
7.
Ли-Генри Т. Н., Карланд Дж. Э., Стокер С. Л., Севастос Дж., Робертс Д. М.. Клиническая фармакокинетика при заболевании почек: основные принципы. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 июл 06; 13 (7): 1085-1095. [Бесплатная статья PMC: PMC6032582] [PubMed: 29934432]
8.
Toto RD. Обычное измерение функции почек с использованием сывороточного креатинина, клиренса креатинина, инулина и клиренса парааминогиппуровой кислоты. Curr Opin Nephrol Hypertens.1995 ноя; 4 (6): 505-9; обсуждение 503-4. [PubMed: 8591059]
9.
Батлер Дж. М., Бегг Э. Дж. Свободный метаболический клиренс препарата у пожилых людей. Клин Фармакокинет. 2008; 47 (5): 297-321. [PubMed: 18399712]

Разрешение на использование лекарственных средств — StatPearls — Книжная полка NCBI

Определение / введение

Понимание концепции разрешения на использование лекарственных средств имеет важное значение при определении дозировки лекарств. При внутривенном введении лекарство оно либо попадает в плазму крови, либо перераспределяется во внесосудистый объем.Препарат, присутствующий в плазме, может выводиться из организма в первую очередь через почки и печень. Клиренс лекарственного средства определяется как объем плазмы, очищенный от лекарственного средства за определенный период времени. [1] Таким образом, единицей измерения клиренса лекарственного средства является объем / время. Другое уравнение может рассчитать зазор. Клиренс равен скорости, с которой лекарство удаляется из плазмы (мг / мин), деленной на концентрацию этого лекарства в плазме (мг / мл). Общая способность организма выводить лекарство из плазмы — это почечный клиренс плюс печеночный клиренс плюс клиренс из всех других тканей.Важно помнить о том, что клиренс не говорит нам о выведенном количестве лекарства. Например, предположим, что у препарата X почечный клиренс 20 мл / мин и печеночный клиренс 5 мл / мин. Общий клиренс лекарства X составит 25 мл плазмы, очищенной от лекарства X в минуту.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Кинетика выведения играет важную роль в клиренсе лекарств. В кинетике первого порядка постоянная фракция лекарства выводится за единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, не насыщаются.Таким образом, клиренс лекарства не зависит от изменений концентрации лекарства в плазме, когда выведение лекарства происходит по кинетике первого порядка. Подавляющее большинство выведения лекарства происходит по кинетике первого порядка. В кинетике нулевого порядка одно и то же количество лекарства удаляется в единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, насыщены. В кинетике нулевого порядка клиренс лекарства может варьироваться из-за изменений концентрации лекарства в плазме [2].

Как указано в предыдущих примерах, клиренс лекарства играет важную роль в определении концентрации лекарства и, следовательно, режимов дозирования.Стабильная концентрация в плазме обратно пропорциональна общему клиренсу лекарства. Скорость дозирования рассчитывается путем умножения общего клиренса организма на желаемую стационарную концентрацию лекарственного средства, предполагая, что лекарство полностью биодоступно. У пациентов с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени может сильно снизиться клиренс препарата. Способность сывороточных белков связываться с лекарствами также может играть роль в клиренсе. Снижение белков сыворотки может вызвать увеличение концентрации свободного лекарственного средства в плазме, что увеличивает скорость его выведения из организма.[3] [4]

Клиническая значимость

Для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью необходима осторожность, чтобы скорректировать дозировку. У пациентов с тяжелым заболеванием печени поддерживающие дозировки должны быть уменьшены в зависимости от процента печеночного клиренса препарата. [5] [6] Дозирование при заболевании почек обычно усложняется. Многие фармацевтические компании предоставляют рекомендации по дозировке для каждой стадии почечной недостаточности. Пациентам с почечной недостаточностью часто необходимо снижение дозы [7]. Взаимодействие лекарств с почками, тип заболевания почек и клиренс креатинина необходимо учитывать при дозировании и терапии.Еще один фактор, заслуживающий внимания, — это возраст, поскольку с возрастом у пациентов уменьшается клиренс наркотиков [8] [9].

Вмешательство группы медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы

Медицинская бригада, например, врачи, медсестры, фармацевты и т. Д., Должна работать вместе, чтобы обеспечить безопасную и эффективную фармакотерапию своих пациентов. Понимание концепции клиренса лекарств имеет важное значение при определении дозировки лекарств. Пациентам с заболеваниями почек, печени или сердца часто требуется корректировка дозировки лекарств для предотвращения побочных эффектов лекарств.[Уровень 5]

Справочные материалы

1.
Toutain PL, Bousquet-Mélou A. Плазменная очистка. J Vet Pharmacol Ther. 2004 декабрь; 27 (6): 415-25. [PubMed: 15601437]
2.
Wadhwa RR, Cascella M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 марта 2021 г. Устойчивое состояние концентрации. [PubMed: 31985925]
3.
Йоканович Н., Тан Э.С., Судхакаран С., Киркпатрик С.М., Дули М.Дж., Райан-Этвуд Т.Э., Белл Дж.С. Обзор лекарств под руководством фармацевтов в условиях сообщества: обзор систематических обзоров.Res Social Adm Pharm. 2017 июль — август; 13 (4): 661-685. [PubMed: 27665364]
4.
Леви Г. Фармакокинетика при почечной недостаточности. Am J Med. 1977 Апрель; 62 (4): 461-5. [PubMed: 851113]
5.
Delcò F, Tchambaz L, Schlienger R, Drewe J, Krähenbühl S. Корректировка дозы у пациентов с заболеванием печени. Drug Saf. 2005; 28 (6): 529-45. [PubMed: 15924505]
6.
Морган ди-джей, Смоллвуд, штат Пенсильвания. Клиническое значение фармакокинетических моделей элиминации печени.Клин Фармакокинет. 1990 Янв; 18 (1): 61-76. [PubMed: 2178850]
7.
Ли-Генри Т. Н., Карланд Дж. Э., Стокер С. Л., Севастос Дж., Робертс Д. М.. Клиническая фармакокинетика при заболевании почек: основные принципы. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 июл 06; 13 (7): 1085-1095. [Бесплатная статья PMC: PMC6032582] [PubMed: 29934432]
8.
Toto RD. Обычное измерение функции почек с использованием сывороточного креатинина, клиренса креатинина, инулина и клиренса парааминогиппуровой кислоты. Curr Opin Nephrol Hypertens.1995 ноя; 4 (6): 505-9; обсуждение 503-4. [PubMed: 8591059]
9.
Батлер Дж. М., Бегг Э. Дж. Свободный метаболический клиренс препарата у пожилых людей. Клин Фармакокинет. 2008; 47 (5): 297-321. [PubMed: 18399712]

Разрешение на использование лекарственных средств — StatPearls — Книжная полка NCBI

Определение / введение

Понимание концепции разрешения на использование лекарственных средств имеет важное значение при определении дозировки лекарств. При внутривенном введении лекарство оно либо попадает в плазму крови, либо перераспределяется во внесосудистый объем.Препарат, присутствующий в плазме, может выводиться из организма в первую очередь через почки и печень. Клиренс лекарственного средства определяется как объем плазмы, очищенный от лекарственного средства за определенный период времени. [1] Таким образом, единицей измерения клиренса лекарственного средства является объем / время. Другое уравнение может рассчитать зазор. Клиренс равен скорости, с которой лекарство удаляется из плазмы (мг / мин), деленной на концентрацию этого лекарства в плазме (мг / мл). Общая способность организма выводить лекарство из плазмы — это почечный клиренс плюс печеночный клиренс плюс клиренс из всех других тканей.Важно помнить о том, что клиренс не говорит нам о выведенном количестве лекарства. Например, предположим, что у препарата X почечный клиренс 20 мл / мин и печеночный клиренс 5 мл / мин. Общий клиренс лекарства X составит 25 мл плазмы, очищенной от лекарства X в минуту.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Кинетика выведения играет важную роль в клиренсе лекарств. В кинетике первого порядка постоянная фракция лекарства выводится за единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, не насыщаются.Таким образом, клиренс лекарства не зависит от изменений концентрации лекарства в плазме, когда выведение лекарства происходит по кинетике первого порядка. Подавляющее большинство выведения лекарства происходит по кинетике первого порядка. В кинетике нулевого порядка одно и то же количество лекарства удаляется в единицу времени, потому что механизмы, используемые для выведения, насыщены. В кинетике нулевого порядка клиренс лекарства может варьироваться из-за изменений концентрации лекарства в плазме [2].

Как указано в предыдущих примерах, клиренс лекарства играет важную роль в определении концентрации лекарства и, следовательно, режимов дозирования.Стабильная концентрация в плазме обратно пропорциональна общему клиренсу лекарства. Скорость дозирования рассчитывается путем умножения общего клиренса организма на желаемую стационарную концентрацию лекарственного средства, предполагая, что лекарство полностью биодоступно. У пациентов с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени может сильно снизиться клиренс препарата. Способность сывороточных белков связываться с лекарствами также может играть роль в клиренсе. Снижение белков сыворотки может вызвать увеличение концентрации свободного лекарственного средства в плазме, что увеличивает скорость его выведения из организма.[3] [4]

Клиническая значимость

Для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью необходима осторожность, чтобы скорректировать дозировку. У пациентов с тяжелым заболеванием печени поддерживающие дозировки должны быть уменьшены в зависимости от процента печеночного клиренса препарата. [5] [6] Дозирование при заболевании почек обычно усложняется. Многие фармацевтические компании предоставляют рекомендации по дозировке для каждой стадии почечной недостаточности. Пациентам с почечной недостаточностью часто необходимо снижение дозы [7]. Взаимодействие лекарств с почками, тип заболевания почек и клиренс креатинина необходимо учитывать при дозировании и терапии.Еще один фактор, заслуживающий внимания, — это возраст, поскольку с возрастом у пациентов уменьшается клиренс наркотиков [8] [9].

Вмешательство группы медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы

Медицинская бригада, например, врачи, медсестры, фармацевты и т. Д., Должна работать вместе, чтобы обеспечить безопасную и эффективную фармакотерапию своих пациентов. Понимание концепции клиренса лекарств имеет важное значение при определении дозировки лекарств. Пациентам с заболеваниями почек, печени или сердца часто требуется корректировка дозировки лекарств для предотвращения побочных эффектов лекарств.[Уровень 5]

Справочные материалы

1.
Toutain PL, Bousquet-Mélou A. Плазменная очистка. J Vet Pharmacol Ther. 2004 декабрь; 27 (6): 415-25. [PubMed: 15601437]
2.
Wadhwa RR, Cascella M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 марта 2021 г. Устойчивое состояние концентрации. [PubMed: 31985925]
3.
Йоканович Н., Тан Э.С., Судхакаран С., Киркпатрик С.М., Дули М.Дж., Райан-Этвуд Т.Э., Белл Дж.С. Обзор лекарств под руководством фармацевтов в условиях сообщества: обзор систематических обзоров.Res Social Adm Pharm. 2017 июль — август; 13 (4): 661-685. [PubMed: 27665364]
4.
Леви Г. Фармакокинетика при почечной недостаточности. Am J Med. 1977 Апрель; 62 (4): 461-5. [PubMed: 851113]
5.
Delcò F, Tchambaz L, Schlienger R, Drewe J, Krähenbühl S. Корректировка дозы у пациентов с заболеванием печени. Drug Saf. 2005; 28 (6): 529-45. [PubMed: 15924505]
6.
Морган ди-джей, Смоллвуд, штат Пенсильвания. Клиническое значение фармакокинетических моделей элиминации печени.Клин Фармакокинет. 1990 Янв; 18 (1): 61-76. [PubMed: 2178850]
7.
Ли-Генри Т. Н., Карланд Дж. Э., Стокер С. Л., Севастос Дж., Робертс Д. М.. Клиническая фармакокинетика при заболевании почек: основные принципы. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 июл 06; 13 (7): 1085-1095. [Бесплатная статья PMC: PMC6032582] [PubMed: 29934432]
8.
Toto RD. Обычное измерение функции почек с использованием сывороточного креатинина, клиренса креатинина, инулина и клиренса парааминогиппуровой кислоты. Curr Opin Nephrol Hypertens.1995 ноя; 4 (6): 505-9; обсуждение 503-4. [PubMed: 8591059]
9.
Батлер Дж. М., Бегг Э. Дж. Свободный метаболический клиренс препарата у пожилых людей. Клин Фармакокинет. 2008; 47 (5): 297-321. [PubMed: 18399712]

Как повысить уровень раскрываемости полиции: 8 ключевых областей

Степень очистки — это больше, чем просто показатели, которые ваше полицейское управление должно сообщать в ФБР. Они отражают эффективность вашего процесса и представляют собой закрытие и справедливость, которые вы можете обеспечить жертвам и их семьям.В этом блоге мы рассмотрим восемь областей, которые правоохранительные органы могут использовать для повышения уровня раскрываемости.

У полиции Нью-Йорка уровень раскрытия убийств составляет около 78%. Это выше среднего показателя по стране (69%) для городов сопоставимого размера (с населением более 1 миллиона человек). Как лейтенант в отставке из полиции Нью-Йорка, я могу поделиться некоторым опытом, который может пролить свет на многие движущиеся части, которые должны работать вместе, чтобы добиться более высоких показателей очистки.

Но сначала, что такое процент оформления?

Что такое клиренс?

Преступление «раскрывается», когда произведен арест — или преступник был точно идентифицирован и обнаружен, но не может быть арестован из-за исключительных обстоятельств.Итак, чтобы повысить уровень раскрываемости, все, что нужно сделать следователю, — это арестовать тех, кто совершил прошлые преступления. Все просто, правда?

На самом деле, расценки немного сложнее. А их улучшение требует, среди прочего, правильного распределения человеческих ресурсов, политической и прокурорской поддержки, сотрудничества с общественностью, технологических усовершенствований, мотивированных следователей и патрульных офицеров, а также упрощенных и приоритетных процессов проверки и анализа доказательств.

Давайте посмотрим, как использовать каждого в отдельности.

# 1 Отдел кадров

Чтобы раскрыть больше дел, агентства должны иметь надлежащее количество следователей.

Агентство с неукомплектованным персоналом, пытающееся раскрыть больше дел, будет чувствовать себя так, будто копает песок лопатой против течения.

Однако есть ряд вопросов, касающихся кадрового обеспечения агентств. Агентства по всей стране борются с набором персонала, и многие из них уже недоукомплектованы кадрами или испытывают сокращение.

Кроме того, агентства не могут просто нанять следователя с помощью обычных методов найма. В среднем, чтобы стать офицером полиции, нужно пройти месяцы обучения, а затем — от четырех до пяти лет, чтобы стать детективом.

Так что, если вы столкнулись с нехваткой следователей, необходимо переназначить персонал из других подразделений в агентстве — обычно это патрульные офицеры, желающие перейти на другую должность. Однако этим недавно назначенным следователям по-прежнему требуется обучение, наставничество и тщательный надзор, чтобы гарантировать, что они работают в соответствии со стандартами агентства.Естественно, на это нужно время.

Что еще хуже, это также требует, чтобы агентство перемещало человеческие ресурсы из одной области в другую, что не решает проблему нехватки кадров. Например, когда патрульный офицер переводится в следственное подразделение, в патрульном подразделении остается вакансия, которую необходимо заполнить. Это создает проблему с набором персонала для агентства, которую необходимо решать с помощью целостного кадрового решения.

Таким образом, увеличение количества разрешенных документов частично зависит от контроля загрузки дел.

# 2 Загрузки

Один из способов контроля количества дел — это надлежащая проактивная полиция, когда преступления в первую очередь предотвращаются.

В основном это делают патрульные. Меньшее количество патрульных офицеров означает меньшее упреждающее правоприменение. Это может отрицательно сказаться на уровне преступности. Если преступность возрастает, то увеличивается и нагрузка на следователей, что значительно затрудняет повышение раскрываемости.

Чрезмерная загруженность дел может быть признаком нехватки кадров, неэффективных стратегий борьбы с преступностью или того и другого.Агентства, у которых слишком много преступлений для расследования, и недостаточно следователей, не смогут раскрыть дела с приемлемой скоростью.

# 3 Государственная поддержка

Местные органы власти и власти штата должны предоставить необходимую поддержку, чтобы позволить агентствам укомплектовать свои патрульные и следственные команды.

Этого можно достичь, предварительно установив и согласовав минимальный штат сотрудников. А во-вторых, выделив соответствующие средства в бюджете, чтобы агентства могли внести необходимые кадровые изменения.

Совершите ошибку, и вы построили фундамент на зыбучих песках. Адекватное укомплектование персоналом на уровне патрулей может снизить количество преступлений, в то время как адекватное укомплектование персоналом на уровне следствия позволяет эффективно выявлять и арестовывать тех, кто уже совершил преступления.

Такой кадровый баланс дает агентствам прочную основу для того, чтобы начать путь к более высоким показателям разрешений.

№ 4 Прокурорское обеспечение

Каждый преступник, который не арестован и остается на свободе, способен неоднократно преследовать сообщество и отрицательно влиять на уровень преступности и раскрываемости преступников.

В стремлении к более высоким показателям освобождения нет ничего более контрпродуктивного, чем проводить часы расследования только для того, чтобы наблюдать за тем, как ваш заключенный обращается с заявлением о менее серьезном правонарушении, освобожден под залог или освобожден без судебного преследования. Рецидив — это известный исход в случаях, когда судебное преследование ошибочно или вообще не преследуется.

Сотрудничество с местной прокуратурой в целях активного преследования правонарушителей, совершающих преступные действия, подвергающие население опасности, поможет снизить уровень рецидивов.Чем меньше рецидивов, тем меньше преступлений, подлежащих расследованию. Это позволяет следователям перераспределить свои ресурсы, чтобы раскрыть существующие дела, которые в противном случае расследовались бы с опозданием или вообще не расследовались бы.

# 5 Сотрудничество с сообществом

Прогресс расследований может быть сорван негативными отзывами в прессе, исходящими от общественных волнений и гнева.

Таким образом, очень важно держать семью и сообщество, пострадавшие от преступления, в курсе о ходе расследования и регулярно напоминать им, что о них не забыли.

В случае уголовных расследований сообщество и СМИ являются друзьями правоохранительных органов, даже если они не всегда так думают. Подобно тому, как у каждой дружбы есть проблемы, управление ожиданиями СМИ и тех, кто пострадал от преступности, является необходимым набором навыков, который должен развивать каждый следователь. Не позволяйте разочарованиям закипать, иначе они подорвут не только ваши текущие, но и будущие расследования, сократив сотрудничество из-за недоверия и негодования.

# 6 Технологии

Воспользуйтесь доступными сегодня технологиями для управления расследованиями.

Исследование 2008 г., проведенное Тимоти Г. Килом М.С. Детектив-лейтенант в отставке из отдела по расследованию убийств полицейского управления Балтимора, который сейчас работает в отделе поведенческого анализа ФБР в качестве специалиста по серьезным делам, определил, что компьютеризированная система управления делами в среднем повысила уровень раскрываемости агентств с 5 до 5,5 процента.

Учитывая, что этому исследованию уже более десяти лет, и что программное обеспечение для управления делами значительно улучшилось за последнее десятилетие, у агентства есть еще большая причина для принятия более совершенной системы управления расследованиями и надзора за ними.

Система управления качеством будет как минимум:

  • Разрешить руководителям проводить первоначальную проверку и текущую проверку дел
  • Выявить дела без надзорных проверок
  • Разрешить следователям сотрудничать с другими следователями посредством создания и отслеживания заданий
  • Обеспечение безопасности на уровне дел и на уровне документов с соответствующими журналами аудита для обеспечения целостности
  • Включить анализ ссылок, чтобы показать кросс-регистровые ассоциации всех сущностей в системе
  • Предоставить руководителям и руководителям следственных органов надзор со стороны руководства с помощью расширенной отчетности
  • Статистика степени очистки продукции
  • Анализ рабочей группы и количества дел следователей
  • Выявление случаев, когда следственные действия недостаточны или отсутствуют
  • Отправлять оповещения, чтобы держать следователей и руководителей в курсе

Эти функции дают агентствам четкое представление о производительности и эффективности рабочего подразделения и следователя, а также предоставляют платформу управления для поддержания надзора за всеми следственными процессами.В совокупности эти функции предоставляют агентствам поддержку, необходимую им для повышения скорости оформления.

# 7 Мотивированные следователи и патрульные

Патрульные офицеры и следователи, которым не хватает мотивации, становятся неэффективными и не могут внести существенных изменений в показатели выправки своих агентств.

Патрульные офицеры должны заботиться о безопасности сообщества, проводя свой тур в поисках признаков преступности и пытаясь остановить их, когда обнаруживают. Следователи должны лично заинтересоваться арестом тех, кто разыскивается за совершение преступлений, чтобы обеспечить справедливость и закрытие для жертв, а также предотвратить виктимизацию других.Любой сбой в этой философии приведет к поломке системы, что отрицательно скажется на показателях клиренса.

Фактически, агентство с мотивированными следователями может даже преодолеть временную нехватку персонала и при этом положительно повлиять на показатели раскрытия информации. Забота, энтузиазм и мотивация — жизненная сила правоохранительных органов.

Посмотрите на дело детектива полиции Нью-Йорка Питера МакМэхона, который неустанно преследовал подозреваемого в убийстве, который первоначально бежал в страну без соглашения об экстрадиции с Соединенными Штатами.

Детектив МакМахон держался курса, никогда не колебался и настойчиво преследовал подозреваемого в течение 10 лет , пока он не догнал его в Австралии. Детективу Макмэхону в конечном итоге удалось экстрадировать подозреваемого обратно в Соединенные Штаты, чтобы предстать перед судом и закрыть дело жене жертвы. Я не могу придумать лучшего примера, чтобы проиллюстрировать силу и эффективность чистой мотивации.

# 8 Приоритетная проверка доказательств

Большинство ресурсов
расскажут вам, что вам нужно сделать , чтобы повысить уровень очистки.Но не забывайте, , что вам нужно, чтобы перестать делать .

Находясь в отделе судебных расследований NYPD, я работал на начальника, который организовал ежедневную телеконференцию с заинтересованными сторонами для обсуждения всех доказательств, полученных за предыдущий 24-часовой период. Это было доказательство, связанное с запросом на тестирование (ДНК, скрытые отпечатки, баллистика и т. Д.). Звонок включал обзор дела, обсуждение с детективом и обсуждение того, почему каждое доказательство требует проверки и анализа.

Я не могу переоценить, насколько критичным является этот процесс для повышения степени очистки агентством.

ДНК-ученых, аналитиков скрытых отпечатков и исследователей огнестрельного оружия ничем не отличаются от следователей по расследованию убийств: они могут работать только определенное количество часов в день, столько дней в году и производить ограниченное количество аналитических результатов.

Каждое отдельное доказательство, которое без необходимости представляется для тестирования, препятствует проверке других доказательств в других случаях. Этот процесс создает накопленные доказательства, задерживает производство потенциальных клиентов и идентификацию подозреваемых, а также поддерживает среду, в которой подозреваемые остаются на свободе в течение более длительных периодов времени, предоставляя им дополнительные возможности для преследования других членов сообщества.

Полиция Нью-Йорка смогла значительно сократить или эффективно устранить накопившиеся у них скрытые печатные и баллистические доказательства с помощью этого ежедневного звонка. Это связано с тем, что запросы на проверку и анализ доказательств были рассмотрены и обработаны, чтобы обеспечить эффективное использование ограниченных ресурсов NYPD.

Еще один подход, который стоит попробовать, — это «Техника 5 почему», разработанная основателем Toyota Industries Сакичи Тойода. Toyota использует его и сегодня. По сути, этот метод требует, чтобы вы продолжали спрашивать «Почему» 5 раз, прежде чем принимать решение по важному вопросу.В случае проверки доказательств, если он выдерживает «5 почему», то отправьте его на тестирование; в противном случае отправьте его на хранение. При необходимости вы всегда можете протестировать его позже.

Заключение

Агентствам необходим целостный подход, который включает, по крайней мере, эти восемь ключей для решения проблемы процентной ставки.

Помните, процент освобождения — это гораздо больше, чем просто число. Это напрямую отражает процесс, который либо — это , либо — это не , работающий эффективно. Какой бы подход ни придерживалось ваше агентство, важно быть готовым быстро потерпеть неудачу.Итак, если процесс не работает, вы можете немедленно перегруппироваться и попробовать другой подход.

Очень важно никогда не упускать из виду тот факт, что раскрытие преступлений, особенно насильственных, обеспечивает жертвам и их семьям закрытие и справедливость, которых они заслуживают. Ничего, кроме разрешения кейса, будет недостаточно. Мы должны делать все от нас зависящее, чтобы добиться более высоких показателей очистки за счет объединения необходимых ресурсов, технологий и процессов.

Управление делами — ключевая часть головоломки, помогающая вашему агентству увеличить количество разрешенных документов.Сделайте управление делами умнее с помощью ShotSpotter Investigate.

Улучшение клиренса для заместительной почечной терапии

Abstract

Теперь адекватность гемодиализа оценивается путем измерения удаления одного растворенного вещества, мочевины. Клиренс мочевины, обеспечиваемый современными методами диализа, составляет значительную часть кровотока, проходящего через диализатор, и, следовательно, не может быть увеличен еще больше. Однако другие растворенные вещества, которые выводятся менее эффективно, чем мочевина, могут вносить больший вклад в остаточную уремическую болезнь, от которой страдают пациенты, находящиеся на гемодиализе.Здесь мы рассмотрим различные методы, которые можно использовать для увеличения клиренса таких немочевинных растворенных веществ. Потребуются новые клинические исследования, чтобы проверить, в какой степени увеличение клиренса растворенных веществ улучшает здоровье пациентов.

Введение

Мы предполагаем, что значительная часть остаточного заболевания у пациентов, находящихся на гемодиализе, связана с неполным удалением растворенных уремических веществ (1–4). Разнообразие таких растворенных веществ огромно (5), но теперь мы оцениваем адекватность лечения путем удаления одного растворенного вещества, мочевины.В этом обзоре будут описаны потенциальные средства улучшения очистки от растворенных веществ, не содержащих мочевину, с помощью механических устройств. Мы не будем обсуждать перитонеальный диализ, а лишь попутно рассмотрим свойства растворенных веществ, которые предотвращают увеличение их клиренса от достижения пропорционального снижения их уровней в плазме. Мы отдельно рассмотрим клиренсы свободных растворенных веществ с низкой молекулярной массой, средних молекул и связанных с белками растворенных веществ. Для этого мы используем классификацию, первоначально предложенную Европейской рабочей группой по уремическим токсинам, которая была основана в 1999 году для решения вопроса, связанного с удержанием и удалением растворенных веществ при ХЗП (2,5,6).

Свободные уремические растворенные вещества с низкой молекулярной массой

Мочевина послужила прототипом свободных, низкомолекулярных уремических растворенных веществ. Его использование для оценки адекватности лечения привело к разработке диализаторов и аппаратов для диализа. При обычном гемодиализе большая часть мочевины выводится из крови за один проход через диализатор. Клиренс мочевины не может быть увеличен еще больше за счет увеличения емкости диализирующей мембраны или потока диализата (7,8). Однако для растворенных веществ, не содержащих мочевину, дело обстоит иначе.Емкость мембраны, оцениваемая с помощью коэффициента площади массопереноса K o A , уменьшается приблизительно пропорционально квадратному корню из массы растворенного вещества (9). K o A диализатора для растворенных веществ с массой 240 D, таким образом, примерно вдвое меньше, чем его K o A для мочевины с массой 60 D. Вязкость дополнительно снижает эффективный K o A диализатора для удаления растворенных веществ из плазмы по сравнению с водными растворами (9).Следовательно, прогнозируемые клиренсы свободных растворенных веществ снижаются с увеличением массы, как показано на Рисунке 1.

Рисунок 1.

Увеличение клиренса, обеспечиваемое увеличением КоА, относительно больше для растворенных веществ большего размера. Сплошная линия отображает значения клиренса, полученные с помощью стандартного диализатора с коэффициентом площади массопереноса мочевины (Ko A мочевина ) 1400 мл / мин в водном растворе, по оценке производителя. Пунктирной линией показаны значения клиренса, полученные с помощью диализатора с вдвое более высоким ко A мочевиной .Значения Ko A в плазме были уменьшены в 0,52 раза по сравнению с Ko A в водном растворе, и предполагалось, что Ko A уменьшится в пропорции m −0,46 , где m — молекулярная масса растворенного вещества, как описано Шнедитцем и Даугирдасом (9). Значения клиренса были смоделированы для потока плазмы 250 мл / мин и потока диализата 600 мл / мин с использованием опубликованной модели (10). Удвоение Ко A мало влияет на клиренс очень мелких растворенных веществ, но больше влияет на клиренс растворенных веществ с молекулярной массой в диапазоне 400–2000 D.Клиренс таких растворенных веществ, который включает нижний предел диапазона, который теперь классифицируется как «средние молекулы», можно было бы увеличить просто за счет увеличения размера диализаторов, изготовленных из современных мембранных материалов. Добавление конвекции, которое сейчас используется для увеличения клиренса белков с низкой молекулярной массой, таких как микроглобулин β 2 , который имеет молекулярную массу приблизительно 12000 D, не потребуется.

Поскольку токсичность растворенных веществ в диапазоне масс, показанном на Рисунке 1, не была доказана, предпринимались ограниченные усилия по увеличению их клиренса.Здесь мы сталкиваемся с повторяющейся проблемой в исследованиях диализа, которая напоминает загадку, давшую название роману «Уловка 22, ». Мы не можем доказать, что растворенные вещества токсичны, не снизив их уровень, и мы не разрабатываем средства для снижения их уровня без доказательства того, что они токсичны. Однако надежда на то, что диализ можно превратить в амбулаторное лечение в миниатюре, стимулировала разработку новых мембранных материалов (11). Такие материалы могут позволить значительно увеличить значения диализатора K или A без увеличения размера диализатора.

Средние молекулы

Ранние диализные мембраны были непроницаемы для растворенных веществ с молекулярной массой намного больше 400 D. Диализ с этими мембранами обращал уремическую кому и сохранял жизнь пациентам на долгие годы. Однако исследователи предположили, что удаление более крупных растворенных веществ улучшит здоровье. Первоначально предполагалось, что токсичные, более крупные растворенные вещества имеют молекулярные массы в диапазоне от 300 до 2000 D, и поэтому они были названы «средними молекулами». (12) Значение «средние молекулы» со временем изменилось и теперь включает растворенные вещества с молекулярной массой от 600 до 45000 D.Большинство этих молекул представляют собой небольшие белки с молекулярной массой> 10 000 D (2). Усилия по увеличению клиренса таких растворенных веществ были стимулированы открытием, что накопление β 2 микроглобулина вызывает амилоидоз у пациентов, находящихся на диализе. β 2 Микроглобулин с молекулярной массой 12000 D был принят в качестве прототипа средней молекулы, так же как мочевина была принята в качестве прототипа не содержащего растворенного вещества с низкой молекулярной массой.

Клиренс растворенных веществ в диапазоне размеров β 2 микроглобулин был первоначально увеличен за счет обеспечения проницаемости диализных мембран для более крупных растворенных веществ.Использование этих «высокопроницаемых» мембран обеспечило клиренс микроглобулинов β 2 в диапазоне 20 мл / мин. Исследование гемодиализа (HEMO) не продемонстрировало явной пользы от увеличения клиренса микроглобулина β 2 до этого уровня по сравнению с несколькими миллилитрами в минуту, достигнутыми с мембранами с низким потоком (13). Однако исследователи отреагировали на эту неудачу иначе, чем на неспособность HEMO продемонстрировать пользу от увеличения клиренса мочевины. Были предприняты попытки дальнейшего увеличения клиренса белков с низкой молекулярной массой.Быстрое прохождение крови через диализатор не дает достаточно времени для очистки больших молекул путем диффузии, даже если диализная мембрана проницаема для них. Однако их клиренс может быть увеличен за счет гемодиафильтрации, которая добавляет конвективный клиренс к диалитическому клиренсу. Конвективный зазор также может быть добавлен к диализному зазору путем управления давлением крови и диализата внутри диализного картриджа (14,15).

Увеличение клиренса микроглобулинов β 2 примерно до 80 мл / мин с помощью гемодиафильтрации пока не привело к явному улучшению результатов у пациентов, включенных в клинические испытания (16).Сторонники метода отмечают, что пациенты, достигшие наивысших объемов ультрафильтрации, оказались в выигрыше (17,18). В настоящее время проводится рандомизированное исследование для более тщательной проверки преимуществ ультрафильтрации в больших объемах (19). Также продолжаются усилия по дальнейшему увеличению клиренса средних молекул. Были предприняты некоторые попытки увеличить клиренс микроглобулина β 2 и других белков с низкой молекулярной массой путем пропускания крови через колонки сорбента (20).В настоящее время такие колонки с белковыми сорбентами в основном рассматриваются для лечения сепсиса и связанной с ним острой почечной недостаточности (21). Другие усилия направлены на увеличение клиренса белков с низкой молекулярной массой, которые превышают β 2 микроглобулин. Новые диализаторы могут очищать такие растворенные вещества с помощью мембран со «средним отсечением», проницаемых для растворенных веществ с молекулярной массой до 50 кДа, в сочетании с конструкциями, способствующими внутренней конвекции (22).

Наша способность увеличивать клиренс β 2 микроглобулина и даже более крупных растворенных веществ выявила фундаментальную патофизиологическую проблему.Уровни в плазме могут не падать пропорционально увеличению клиренса растворенных веществ, особенно при прерывистом лечении (23). В исследовании HEMO Study увеличение среднего клиренса микроглобулина β 2 более чем в пять раз снижало средний уровень в плазме всего на 20% (24). Это очевидное несоответствие может быть связано с двумя факторами (25). Во-первых, низкий, но постоянно действующий непочечный клиренс выполняет большую часть удаления β 2 микроглобулина.Во-вторых, β 2 движение микроглобулина из интерстиция в плазму ограничено, и уровни микроглобулина в плазме β 2 восстанавливаются после быстрого удаления из плазмы во время периодического диализа или гемодиафильтрации. Кажется вероятным, что эти факторы также ограничивают степень, в которой высокий клиренс замещения почек может снизить уровни других средних молекул. Примечательно, что увеличение клиренса растворенных веществ с молекулярной массой> 20 кДа с использованием мембран со средним отсечением обычно не приводит к снижению их уровней в плазме (26–28).Эти данные должны стимулировать дальнейшие исследования в значительной степени неизвестных механизмов, с помощью которых белки с низкой молекулярной массой выводятся за пределы почек с низкой скоростью. Мы могли бы увеличить этот непочечный клиренс у пациентов, у которых отказали почки.

Растворенные вещества, связанные с белками

Растворенные вещества, связанные с белками, представляют собой небольшие молекулы, которые связываются с белками плазмы, известные примеры связываются в основном с альбумином (29–31). Обычный диализ плохо очищает их, потому что только свободная часть растворенного вещества вносит вклад в градиент концентрации, вызывающий их диффузию из плазмы в диализат (32).Клинических исследований по увеличению клиренса связанных с белками растворенных веществ проводилось гораздо меньше, чем по увеличению клиренса средних молекул. Оглядываясь назад, кажется, что это могло быть связано с тем, что не было показано, что ни одно связанное растворенное вещество не оказывает специфического вредного воздействия, такого как амилоидоз, вызванный накоплением β 2 микроглобулина.

Клиренс связанных растворенных веществ может быть увеличен за счет увеличения свободной фракции растворенных веществ по мере прохождения крови через диализатор.Одним из привлекательных способов добиться этого является добавление вытесняющих агентов к крови, поступающей в диализатор (33). Madero et al. (34) недавно показали, что инфузия ибупрофена может значительно увеличить клиренс связанных растворенных веществ индоксилсульфата и пара -крезолсульфата во время однократных процедур диализа. Успешное хроническое лечение потребует идентификации вытесняющих агентов, которые можно многократно вводить в достаточных концентрациях без вредного воздействия.Были рассмотрены альтернативные агенты, но пока не было показано, что они удовлетворяют этому требованию (35).

Внесение физико-химических изменений может также увеличить свободные фракции связанных растворенных веществ при прохождении крови через диализатор. Свободная фракция многих связанных растворенных веществ может быть увеличена за счет снижения pH крови (36). Клинические испытания были ограничены предотвращением повышения pH крови во время лечения гемодиализом, а не снижением pH крови (37). Это оказало лишь ограниченное влияние на клиренс связанных с белками растворенных уремических веществ, и еще предстоит проверить, будет ли снижение pH крови ниже физиологического уровня иметь больший эффект.Еще одним потенциальным средством увеличения свободной фракции связанных растворенных веществ является повышение тонуса крови при ее прохождении через диализатор (38). Как и в случае изменения pH, могут потребоваться большие изменения тоничности для увеличения свободных фракций связанных растворенных веществ, и степень, в которой такие изменения могут быть безопасно введены, остается неопределенной. Также было высказано предположение, что клиренс связанных растворенных веществ может быть увеличен путем наложения электрических полей, возможно, в сочетании с использованием новых композитных мембранных материалов (39,40).

Сорбенты представляют собой альтернативный способ удаления растворенных уремических веществ, которые связываются с белками плазмы. Ранние врачи пытались удалить растворенные уремические вещества путем прямого прохождения крови через активированный уголь (41). Однако контакт крови с углеродом вызвал потребление тромбоцитов и другие осложнения (42,43). Этих осложнений в значительной степени удалось избежать за счет покрытия гранул углерода ацетатом целлюлозы или другими материалами. С тех пор гемоперфузия с использованием угольных картриджей с покрытием в основном использовалась для удаления ядов.Картриджи остаются доступными, но доказательства их эффективности отсутствуют, и их использование сокращается там, где доступен гемодиализ (43).

Гемоперфузия поверх покрытых гранул сорбента обеспечивает ограниченный зазор, поскольку растворенные вещества, которые диффундируют через покрытие, не могут легко проникать внутрь гранул (44). Было предусмотрено несколько стратегий для улучшения доступа растворенных веществ плазмы к сорбентам (45). Первый заключается в создании сорбентов, которые позволяют осуществлять прямую гемоперфузию, поглощая представляющие интерес растворенные вещества, не оказывая отрицательного воздействия на другие составляющие крови.Современное материаловедение предлагает множество средств для создания таких сорбентов (46–49). Однако клинические испытания были ограничены, и способность улучшать удаление связанных с белками уремических растворенных веществ не была продемонстрирована (48,49).

Вторая стратегия удаления связанных растворенных веществ сорбентом заключается в отделении плазмы от клеточных компонентов крови с помощью мембраны с отсечкой по молекулярной массе 250–300 кДа. Поток плазмы, создаваемый этим «плазменным фракционированием», затем может быть пропущен через сорбенты для удаления связанных растворенных веществ.Эта стратегия была в значительной степени разработана для лечения печеночной недостаточности, и ее эффект измерялся путем удаления билирубина и желчных кислот (50). Ограниченные испытания показали, что он может увеличить клиренс связанных с белками растворенных веществ у пациентов с ESKD (51,52). Однако тестирование при ESKD было осложнено нарушениями свертывания крови, поэтому от него отказались (53).

Третья стратегия удаления связанных растворенных веществ сорбентом при гемодиализе — это добавление сорбента в камеру диализата.Это приводит к снижению концентрации растворенного вещества в отсеке диализата до нуля и, таким образом, к увеличению градиента концентрации на диализной мембране (54). Поскольку концентрация свободного растворенного вещества в плазме с высокой степенью связи остается низкой, требуется мембрана с высокой пропускной способностью для достижения высокого клиренса связанных растворенных веществ при добавлении сорбента в камеру диализата (32). Действительно, добавление сорбента в камеру диализата оказывает такое же влияние на зазоры связанных растворенных веществ, как и значительное увеличение потока диализата (54).Пилотные клинические исследования показали, что клиренс связанных растворенных веществ, достигаемый при обычном гемодиализе, может быть значительно увеличен за счет увеличения емкости диализирующей мембраны вместе с потоком диализата (55,56).

Очевидным кандидатом на добавление в камеру диализата сорбента является альбумин. Растворенные вещества, связанные с альбумином в плазме пациента, будут проходить через диализную мембрану и абсорбироваться альбумином в отсеке диализата. Были рассмотрены два варианта «диализа альбумина».При «однопроходном диализе альбумина» пациента диализуют против раствора альбумина, который выбрасывается после прохождения через диализную мембрану. При «диализе с рециркуляцией сорбента» пациента диализуют против раствора альбумина, который затем диализуют против стандартного диализата во втором диализаторе, чтобы удалить несвязанные растворенные вещества и электролиты, а затем пропускают через картриджи сорбента для удаления связанных растворенных веществ, прежде чем он будет рециркулируют для диализа пациента. Как и фракционирование плазмы, диализ альбумина был разработан в качестве краткосрочного лечения печеночной недостаточности (50).Его сомнительная эффективность и высокая стоимость не позволяют рассматривать его использование в качестве ЗПТ.

Другие сорбенты также могут быть добавлены в отсек диализата для увеличения диффузионного клиренса связанных с белками растворенных веществ. Пока это было протестировано только in vitro , причем активированный уголь является наиболее часто используемым сорбентом. Были предусмотрены различные конфигурации для добавления активированного угля в поток диализата, как показано на рисунке 2. Возможно, самая простая конструкция состоит в добавлении сорбента в поток диализата (54).Это эквивалентно диализу альбумина, но с использованием сорбента, отличного от альбумина. Альтернативные конструкции позволили бы зафиксировать сорбент в разных положениях в потоке диализирующего раствора. Как и в случае с разделением плазмы, добавление сорбента в поток диализата более широко рассматривается для лечения печеночной недостаточности, чем при почечной недостаточности (57). В одной конструкции часть потока диализата будет проходить через сорбент, а затем добавляться к свежему диализату, прокачиваемому через диализную мембрану (рис. 2В).Эффект будет заключаться в значительном увеличении эффективного потока диализата для растворенных веществ, поглощаемых сорбентом, и в увеличении их клиренса за счет сохранения низких их концентраций в отсеке диализата. Эта конструкция может иметь особое применение при домашнем гемодиализе, при котором обычно назначают низкие потоки диализата, чтобы ограничить стоимость и сложность домашнего производства диализата (58). Другой вариант заключается в установке картриджа с сорбентом в тракт диализата двух диализаторов, используемых последовательно (рис. 2С).Эта конфигурация имеет то преимущество, что ее можно протестировать с использованием стандартных диализаторов и диализных аппаратов. Возможно, оптимальной конфигурацией для добавления сорбента в отделение для диализата было бы закрепление сорбента в отделении для диализата по длине диализатора (рис. 2D). Следует отметить, что фиксация сорбента на диализной мембране была протестирована на ранних этапах разработки гемодиализа; однако его влияние на клиренс связанных растворенных веществ не оценивалось (59–61). Недавняя разработка гемодиализной мембраны со смешанной матрицей, в которой активированный уголь включен в материал мембраны, представляет собой технический прогресс в этом направлении (62).Характеристики мембран со смешанной матрицей потенциально могут быть улучшены за счет конструкции «снаружи внутрь», когда диализат протекает через полые волокна, а кровь течет за пределы волокон (63).

Рис. 2.

Возможные конфигурации для добавления сорбента в отделение диализата для улучшения клиренса связанных с белками растворенных веществ. (A) При стандартном гемодиализе без какого-либо сорбента кровь (розовая) течет со скоростью Q B мимо полупроницаемой мембраны (пунктирная линия) размером Ko A x для растворенного вещества x, с протекающим диализатом (синий) со скоростью Q D в противоположном направлении на другой стороне мембраны.Растворенные уремические вещества (не показаны) диффундируют из крови в диализат, который спускается в канализацию. Были рассмотрены различные конфигурации для добавления сорбента для снижения концентрации связанных растворенных веществ в диалитическом отделении. (B) Часть потока диализата теперь отводится и течет со скоростью Q DR над сорбентом (заштрихованная область серого цвета) перед повторным введением в поток свежего диализата, поступающего в систему со скоростью потока Q D . . Эффективный поток диализата для данного растворенного вещества определяется степенью, в которой сорбент поглощает это растворенное вещество.(C) Кровь проходит через два диализатора последовательно, и картридж с сорбентом вставляется в поток диализата между двумя диализаторами. (D) Сорбент фиксируется вдоль пути диализата в диализаторе.

Хотя активированный уголь является сорбентом, наиболее часто рассматриваемым для добавления в поток диализата, другие материалы могут обеспечить особые преимущества или большую безопасность (46,64–66). Добавление липидов в диализат первоначально оценивалось как средство для улучшения удаления лекарств, которые связываются как с липидами, так и с белками плазмы (67,68).Добавление липидов в диализат может потенциально увеличить клиренс еще неизвестных уремических токсинов, которые больше связываются с циркулирующими липидами, чем с белками. Также недавно было высказано предположение, что липосомы могут быть добавлены в диализат для поглощения растворенных уремических веществ и, таким образом, увеличения их диалитического клиренса (65).

Что дальше?

У нас есть средства, как описано выше, для увеличения клиренса различных типов растворенных веществ. Однако мы не определили те растворенные вещества, которые являются наиболее токсичными и, следовательно, наиболее важными для удаления.Отсутствие информации — серьезное препятствие на пути к прогрессу. Если бы мы знали, какие растворенные вещества токсичны, мы могли бы усовершенствовать предлагаемые нами методы очистки растворенных веществ. Могут быть разработаны сорбенты, которые удаляют определенные растворенные вещества из крови или диализата, вытесняющие агенты, высвобождающие определенные растворенные вещества из связывающих белков, и активные мембранные материалы, которые избирательно пропускают или химически разлагают определенные растворенные вещества. Растворенные вещества, поведение которых недостаточно охарактеризовано в рамках нашей текущей схемы классификации, могут потребовать дополнительного рассмотрения, включая растворенные вещества, которые связываются с липидами плазмы, и растворенные вещества, которые перемещаются в эритроциты или из них во время обычного диализа (69,70).

Метаболомические исследования с использованием нецелевой масс-спектрометрии предоставили новые средства для идентификации токсичных растворенных уремических веществ. Этот аналитический метод увеличил количество известных растворенных уремических веществ до> 250, и продолжают выявляться дополнительные растворенные вещества (3,71–74). Однако потребуются крупномасштабные исследования, чтобы связать уровни отдельных растворенных веществ с клиническими и физиологическими конечными точками. Альтернативный способ определения токсичных растворенных веществ — попытаться увеличить клиренс и снизить уровни целых групп растворенных веществ.Положительные клинические эффекты могут улучшить текущее лечение и направить наши поиски конкретных токсинов. Как описано выше, продолжаются попытки улучшить удаление больших средних молекул. Средства для улучшения удаления связанных с белками растворенных веществ гораздо менее широко тестировались на пациентах. Клинические испытания добавления активированного угля в поток диализата (с использованием конфигураций, изображенных на рис. 2, B или C) могут ускорить прогресс в этой области. Такое испытание можно было провести с небольшими модификациями существующего оборудования для гемодиализа.Положительный результат будет стимулировать разработку более эффективных средств очистки связанных растворенных веществ. Вопрос, привлекающий в настоящее время клинический интерес, — это относительное значение остаточной нативной функции почек по сравнению с диализом (75,76). Отношение остаточного клиренса к диалитическому для отдельных растворенных веществ сильно варьируется (25,77). Лучшее знание того, в какой степени остаточная функция позволяет сократить диализ, может помочь определить наиболее токсичные растворенные вещества.

Наконец, мы сталкиваемся с вопросом о том, как уровни растворенных веществ реагируют на изменения их экстракорпорального клиренса.Выше была отмечена неспособность уровней микроглобулинов β 2 падать пропорционально увеличению экстракорпорального клиренса микроглобулинов β 2 . Другие исследования показывают, что на уровни в плазме обычно изучаемого связанного растворенного вещества пара -крезолсульфата не влияют большие изменения его усредненного по времени диалитического клиренса (78–81). Это явление остается необъяснимым, но может отражать изменения в продукции растворенных веществ в сочетании с непочечным клиренсом и / или сложным компартментальным распределением.Особый интерес в настоящее время вызывает вопрос о величине непрерывного клиренса, обеспечиваемого носимым или имплантируемым диализным аппаратом (11,82). Значение непрерывного, а не прерывистого, клиренса может зависеть от диалитического клиренса растворенного вещества относительно его объема распределения в организме, как показано на рисунке 3. В целом, нам нужно больше знаний не только о токсичности растворенного вещества, но и о образование и размещение растворенных веществ в организме для улучшения наших методов удаления растворенных веществ.

Рисунок 3.

Прогнозируемые уровни растворенных веществ в плазме при непрерывном диализе с использованием переносного диализатора (синие линии) по сравнению с 8 часами ночного диализа, обеспечивая 10-кратный более высокий клиренс растворенных веществ (красные линии, усредненные по времени концентрации показаны пунктирными линиями). Уровни мочевины и двух растворенных веществ показаны в течение 24 часов, которые обычно выводятся канальцевой секрецией. Растворенное вещество А не связывается с белками и обычно выводится почками со скоростью 540 мл / мин с объемом распределения 14 л.Растворенное вещество B обычно связывается на 98%, имеет почечный клиренс 23 мл / мин и объем распределения 13 л в пересчете на его общие уровни в плазме. Цифра масштабируется таким образом, чтобы уровни свободной плазмы составляли 1,0 для каждого растворенного вещества у людей с нормальной функцией почек. Носимый диализатор непрерывного действия обеспечивает клиренс мочевины 17 мл / мин, что эквивалентно таковому у устройства, описанного Gura et al. (83). Диализный клиренс секретируемых растворенных веществ снижается относительно мочевины до 10 мл / мин для несвязанного растворенного вещества и 1.3 мл / мин для связанного растворенного вещества на основе диалитического клиренса фенилацетилглутамина и пара -крезолсульфата, наблюдаемого Sirich et al. (84). На рисунке показано, что уровни растворенных веществ в плазме, обычно выводимые путем секреции, плохо контролируются диализом, независимо от того, проводится ли он постоянно или периодически. Уровни мочевины поддерживаются в четырехкратном превышении нормы при обеих обработках и должны быть нанесены на расширенный масштаб, чтобы их суточные колебания были очевидны, в то время как уровни секретируемых растворенных веществ остаются более чем в 20 раз выше нормы.По сравнению с непрерывным диализом более высокий клиренс во время ночного лечения может контролировать средние уровни растворенных веществ, но допускает широкие суточные колебания уровней тех растворенных веществ, для которых диализный клиренс высок по сравнению с их объемом распределения. Контроль уровня растворенного вещества в плазме при непрерывном диализе, по сравнению с периодическим диализом, сильно зависит от объема распределения растворенного вещества и компартментарного поведения.

Раскрытие информации

T. W.Мейер сообщает, что у компании Baxter заключены договоры на оказание консультационных услуг и получены гонорары от нее; член редколлегии JASN и Kidney International ; получение финансирования исследований от Outset Medical; и наличие патентной заявки на улучшенное удаление связанных с белками растворенных веществ диализом. Т. Л. Сирич сообщает, что у компании Baxter есть консалтинговые соглашения. Оставшемуся автору раскрывать нечего.

Финансирование

С. Ли был поддержан научным сообществом Бена Дж. Липпса Американского общества нефрологов.

T. W Meyer был поддержан грантом R01 DK101674 Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK). Т. Л. Сирич поддержан грантом NIDDK R01 DK118426.

Вклад авторов

С. Ли, Т. В. Мейер и Т. Л. Сирих написали первоначальный черновик, отредактировали и отредактировали рукопись.

  • Получено 3 мая 2021 г.